醫聯體模式下同質化管理對醫院醫務人員專業技能的影響

馬張杰

醫務人員作為與患者直接接觸的一線工作者，其專業技術能力和綜合素養是醫院醫療質量的重要體現，與廣大患者的健康權益密切相關。醫療聯合體（以下稱醫聯體）是醫療衛生體制改革下形成的一種醫院管理模式，可有效優化基層醫院資源配置，提高醫療服務能力，降低醫療事故的發生[1-2]。近年來，醫聯體模式的推行在“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的分級診療方面展現了巨大的優勢。但也有報道指出[3]，我國目前醫聯體模式仍然以松散型聯合體為主，普遍存在“聯而不合”的現象，在醫療質量的控制上未能形成統一管理，導致醫療技術水平參差不齊。因此，在醫聯體成員內實施醫療服務的同質化管理對提升醫聯體成員整體醫療質量具有重要的意義。研究指出[4]，同質化管理在醫聯體成員單位實施受到了廣泛醫者和患者的充分認可，有助于提升基層醫院診療技術能力，改善患者就診體驗。本研究對廣西壯族自治區婦幼保健院聯合的4家緊密型婦兒健康醫聯體醫院實施診療水平同質化管理，觀察其對醫聯體內醫務人員整體專業技能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣西壯族自治區婦幼保健院的主導下，以4家醫院為主體建立緊密型醫聯體，并于2019年7月開始實施同質化管理，實施一年后建立監測指標。2019年1—6月，從4家緊密型醫聯體醫院中每家醫院隨機選取6個科室，每個科室選取5名醫師，共120名，作為對照組；2020年7—12月，以相同的抽樣方式選取120名醫師作為觀察組。納入標準：（1）持有中國人民共和國執業醫師資格證；（2）臨床工作時間≥2年；（3）依從性良好，可配合培訓、考核；（4）對評估內容知情，自愿參與。排除標準：（1）因個人原因待崗或請假時間超過1個月者；（2）離職或轉崗者；（3）妊娠期或哺乳期女性。對照組中男39名，女81名；年齡26～48歲，平均（35.71±4.88）歲；工作年限2～19年，平均（9.79±3.16）年。觀察組中男34名，女86名；年齡25～50歲，平均（36.17±4.93）歲；工作年限2～18年，平均（9.43±3.32）年。兩組醫務人員性別占比、年齡、工作年限等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照醫聯體常規管理制度開展醫療服務：推進區域內分級診療，上線聯動，積極開展疾病診治連續化管理；在臨床診療方面，按照既往醫院管理標準進行常規的接診和治療，并根據患者病情做好分診、轉院工作；參考上級三甲醫院的質量管理標準，不斷完善下級醫院的診療管理方面存在的問題。

觀察組實施醫聯體同質化管理，具體如下：（1）編制診療規范。成立專家組，編制兒科常見病和多發病診療規范11個、產科診療規范12個、婦科常見病和多發病診療規范16個，并根據制定的診療規范執行詳細的培訓計劃和考核標準。（2）培訓考核。根據“走下去幫扶、請上來培訓”的原則，通過組織進修培訓、專家駐點指導、遠程醫療支持、臨床路徑等方式對4家緊密型醫聯體成員單位醫務人員進行培訓，并由所在醫院專家現場對各成員單位診療規范同質化管理內容和執行力度進行專項督導、監管。（3）統一診療標準。將編制的診療規范制度發放至醫聯體成員單位，在專家組成員的指導下制定統一的就診流程和標準，對于相同病癥的確診、檢測項目、治療方式、用藥方案、預后評估等項目進行統一；另外，加強醫聯體成員單位之間的協同合作，制定規范的分診、轉診、接收流程，并根據醫院質量管理評價體系定期評估醫聯體成員單位同質化管理的落實情況。（4）持續改進。實施過程中定期進行經驗總結，根據具體問題調整，建立診療分級質控體系，落實同質化管理醫聯體的縱向整合，并及時追蹤反饋，形成完整的PDCA質量控制循環，確保統一診療標準的持續改進。（5）資源共享。在分診、轉診以及對同種疾病的診治過程中，通過信息化手段共享患者的臨床資料、檢測項目及結果、治療方案等；其次，由專家組主導建立經驗豐富的優秀醫護人員小組，在緊密型醫聯體成員單位內定期舉辦學術活動、培訓、病例討論、查房等，實現醫療技術和教學資源共享。

1.3 觀察指標

（1）采用客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）[5]對兩組醫務人員臨床技能進行考核，考核共設置臨床診斷、臨床治療以及臨床思維能力3個維度。根據這3個維度，針對不同的專業方向設置不同的考試站點和考試內容，主要包括檢查判讀和檢驗報告分析、病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析、鑒別診斷與治療、基本技能操作等，每個維度滿分為100分，得分越高說明專業技能越好。（2）在實施同質化管理前后，每家醫聯體成員單位隨機選取100例患者作為觀察對象，記錄患者院內不良事件的發生情況，包括病歷或處方書寫錯誤、醫療糾紛、患者投訴、用藥安全性事件、搶救失敗等。（3）參考全國“進一步改善醫療服務行動計劃”第三方項目第二輪調查的患者滿意度評估工具[6]，分別調查實施同質化管理前400例患者就診服務的滿意度。調查內容包括就診流程、就診環境、病情判斷、治療效果、醫療支出、整體評價，每個條目均采用Likert 5級量表法評分，即非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別即為5分、4分、3分、2分、1分，得分越高說明患者就診滿意度越好。實施前400份調查問卷有效回收382份，回收率為95.50%，實施后400份調查問卷有效回收389份，回收率為97.25%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，醫務人員臨床技能評分、患者就診滿意度評分均符合正態分布，以（）表示，行獨立樣本t檢驗；實施同質化管理前后患者院內不良事件的發生率以率（%）表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫務人員臨床技能評分比較

觀察組醫務人員臨床診斷、臨床治療、臨床思維能力考核評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組醫務人員臨床技能評分比較（分，）

表1 兩組醫務人員臨床技能評分比較（分，）

組別 人數 臨床診斷 臨床治療 臨床思維能力對照組 120 81.16±4.31 84.86±4.62 79.36±6.57觀察組 120 85.25±4.89 88.91±5.03 84.68±7.33 t值 - 6.874 6.496 5.920 P值 - 0.000 0.000 0.000

2.2 實施同質化管理前后患者院內不良事件的發生情況比較

實施同質化管理后，患者院內不良事件的發生率為3.25%（13/400），低于實施前患者院內不良事件發生率8.75%（35/400），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施同質化管理前后患者院內不良事件的發生情況比較[n（%）]

2.3 實施同質化管理前后患者就診滿意度評分比較

實施同質化管理后，患者對就診流程、就診環境、病情判斷、治療效果、整體評價的滿意度評分均高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 實施同質化管理前后患者就診滿意度評分比較（分，）

表3 實施同質化管理前后患者就診滿意度評分比較（分，）

時間 人數 就診流程 就診環境 病情判斷 治療效果 醫療支出 整體評價實施前 382 2.64±0.74 3.01±0.69 4.05±0.84 3.91±0.67 2.65±0.59 3.44±0.78實施后 389 3.35±0.81 3.28±0.73 4.41±0.57 4.20±0.42 2.70±0.51 4.06±0.86 t值 - 13.091 5.276 6.974 13.330 1.260 10.480 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.208 ＜0.001

3 討論

近年來，我國出臺了一系列的政策加強對各類基層醫院的醫療質量管理和監督，要求醫療機構作為醫療質控管理的主題應當嚴格規范醫療服務行為，保障醫療安全。在《進一步改善醫療服務行動計劃（2018～2020年）》中，強調了以醫聯體為載體的醫療質量控制模式，以期推動各類醫療機構質量管理的有效提升[7]。隨著醫聯體模式的廣泛推行和實施，關于醫聯體內結構不合理、優質醫療資源分布不均勻等問題逐漸凸顯[8]。有學者指出[9]，醫聯體模式建立后，若成員單位在診療服務、醫療質量管理仍然按照各自既往的規范和標準實施，難以提升醫聯體整體醫療質量。因此，醫聯體模式下的同質化管理對實施分級診療和滿足患者健康需求至關重要。同質化管理是指醫聯體內成員單位的醫務人員為患者提供的臨床診療技術、護理技能水平基本一致，對于同種疾病患者的健康需求均可以獲得相同質量水平的醫療服務，這也說明醫聯體內基層醫院和上級醫院的醫療服務標準是一致的[10-11]。為了達到這一目標，醫聯體內成員單位之間的相互協作、資源共享以及體制改革必不可少。

作為一線工作者，醫務人員是同質化管理落實的主體，其技能水平的提升也是同質化管理的重要目的。在國內的一項研究中，蔡盈等[12]學者對醫聯體內構建兒童內科疾病診療服務同質化管理后發現，成員單位內分級診療質量、醫療服務水平、醫療安全質量評分以及患兒家屬滿意度顯著提升（P＜0.05），指出同質化管理可有效提升基層醫院的診療服務能力，這與本研究結果相似。本研究結果顯示，觀察組醫務人員臨床診斷、臨床治療、臨床思維能力考核評分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示醫聯體模式下的同質化管理可有效提升醫務人員專業技能水平。這是因為：醫聯體成員單位建立了統一的診療規范服務，而這一標準是通過培訓考核、專家駐點指導、質量持續改進達到的，該過程可顯著提高醫務人員的專業能力；其次，統一的質量考核體系、效果評估、資源共享有助于基層醫院醫務人員學習上級三甲醫院的要求和標準，形成自我約束、自我學習、自我反思的潛在意識，提高自主學習能力[13]。另外，本研究選取實施前后各400例患者為觀察對象，結果顯示實施后患者院內不良事件發生率顯著低于實施前（P＜0.05），就診滿意度評分顯著高于實施前（P＜0.05）。由此可見，醫聯體模式下的同質化管理不僅為患者帶來實際的健康效益，降低不良事件的發生風險，并且絕大多數患者對就診過程的滿意度明顯提升。

綜上所述，在醫聯體內實施同質化管理可有效提高醫務人員專業技能水平，降低患者院內不良事件的發生率，改善患者就診體驗，值得各地區醫聯體借鑒參考。