血栓彈力圖與常規凝血檢驗在慢性腎臟病中的應用效果

蘇紅梅 任勇 吳紅芳 劉桂治 梁倩妮

心血管疾病是對慢性腎臟疾病預后產生影響的重要因素，同時也是導致患者死亡的主要原因。對于慢性腎臟疾病患者，其發病機制和機體凝血功能異常有著一定的關聯[1]。有研究顯示[2]，在慢性腎病早期階段就已經存在抗凝血及凝血平衡異常的現象，并以促凝血因子水平升高為主要表現，所以，糾正凝血及抗凝血平衡系統異常，對于強化心血管疾病的預防有著非常重要的影響。血栓彈力圖主要是利用圖形記錄的形式把纖維蛋白形成的動力學變化以及血液凝固的動態性過程進行詳細記錄，臨床一般是使用其對凝血狀態進行評估，應用較為廣泛。本文的主要目標就是對比分析血栓彈力圖與常規凝血檢驗在慢性腎臟病中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省第二人民醫院2019年3月至2020年3月的4 864例慢性腎臟病患者開展研究，按照患者病情將其分為1～2期組（973例），男571例，女402例，平均年齡（70.32±16.44）歲；3期組（973例），男570例，女403例，平均年齡（71.44±16.74）歲；4期組（973例），男569例，女404例，平均年齡（70.76±16.28）；5期末透析組（973例），男573例，女400例，平均年齡（69.86±15.54）歲；5期組（972例），男572例，女400例，平均年齡（70.34±15.33）。五組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者及家屬均知曉同意本次研究。排除標準：存在嚴重惡性腫瘤以及肝功能異常患者[3]；存在嚴重感染患者；存在意識障礙以及溝通障礙患者[4]；哺乳期及妊娠期婦女。

1.3 方法

使用簡化的MDRD公式對eGFR進行評估：eGFR[mL/（min·1.73 m2）=175×（Scr，μmol/L）-1.234×（年齡，歲）-0.179×（0.79女性）]。

所有患者均實行尿常規、血常規、尿酸以及血肌酐監測。使用全自動血凝儀對患者的凝血指標進行檢測，主要包括國際標準化蛋白原（international standardized proteinogen，INR）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、血漿凝血酶原時間（plasma prothrombin time，PT）、血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，Fib）、血漿活化部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT）以及血漿D-二聚體（plasma D-dimer）[5]。并使用凝血分析儀對血栓彈力圖各項指標進行檢測，主要包括凝血時間（coagulation time，K）、最大振幅（maximum amplitude，MA）、反應時間（reaction time，R）及綜合凝血指數（composite coagulation index，CI）[6]。

1.4 觀察指標

比較各組的常規凝血檢驗結果，并詳細記錄。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 各組常規凝血和血栓彈力圖檢驗結果比較

五組間的 TT（F=0.770，P＞ 0.05）、APTT（F=0.571，P＞ 0.05）、PT（F=0.833，P＞ 0.05）及 INR（F=0.754，P＞ 0.05）差異無統計學意義，而1～2期組顯著低于5期透析組及未透析組的 Fib（F=2.060，P＞ 0.05）、D-dimer（F=2.013，P＞ 0.05），見表1。

表1 五組常規凝血和血栓彈力圖檢驗結果比較（）

表1 五組常規凝血和血栓彈力圖檢驗結果比較（）

組別 例數 TT（s） APTT（s） PT（s） INR（%） Fib（g/L）1 ～ 2 期組 973 16.50±1.50 26.91±6.51 11.42±1.21 0.92±0.10 2.32±0.52 3 期組 973 16.01±1.22 27.33±4.53 11.60±1.20 0.94±0.09 2.51±0.71 4 期組 973 16.60±1.82 27.42±4.21 11.63±1.11 0.94±0.10 2.79±0.72 5 期未透析組 973 16.91±2.13 29.40±4.40 12.01±1.21 1.01±0.10 2.65±0.43 5 期透析組 972 16.82±2.00 28.02±5.00 12.00±1.53 1.00±0.12 2.71±0.51 F值 - 0.770 0.571 0.833 0.754 2.060 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表1 （續）

2.2 彈力圖指標和常規凝血檢驗項目與慢性腎臟病相關性分析

TT、APTT、PT、INR、Fib、D-dimer、CI、MA、K、R 和慢性腎臟病具有相關性；對于CKD 1～2期組，CKD 3、4期組CKD 5期未透析組、CKD 5期透析組MA及CI（F=3.010，P＜0.05）值均相對較高；并且CKD5期透析組和未透析組的MA值相比較低（F=5.283，P＜0.05）；在CKD患者中，D-Dimer和eGFR之間的關系為負相關；R、K和eGFR之間的關系為正相關（P＜0.05），見表2。

表2 彈力圖指標和常規凝血檢驗項目與慢性腎臟病相關性分析

3 討論

慢性腎臟病主要指的是由于各種因素所造成的腎臟功能以及結構障礙，主要包括尿液或血液成分異常、腎小球濾過率（GFR）病理損傷、腎小球過濾率降低等，其產生主要是由于繼發或原發性腎小球損傷、腎小球炎及腎血管病變所造成的，并且R、K和eGFR呈正相關，D-dimer和eGFR呈負相關。慢性腎臟疾病發病早期并不會產生較為顯著的癥狀，但是病情的不斷發展和惡性，其很容易產生心衰、高血壓以及中樞神經系統障礙等，嚴重的甚至還會對患者的生命安全帶來嚴重威脅[7]。腎臟損傷的主要發病機制為免疫炎癥損傷，其在慢性腎臟病的纖維化發展中，對體內炎癥綜合征、纖維蛋白的生成增加、凝血酶受體活化以及凝血酶都有著非常關鍵的作用[8]。

血栓彈力圖是對血液凝固動態變化進行充分反應的重要指標，主要包括纖維蛋白的溶解狀態以及凝狀的彈力度、堅固性以及纖維蛋白的形成速度等，是對除去血管因素的凝血系統情況進行檢測的重要指標。但是在對凝血成分變化進行分析的過程中，血栓彈力圖對血液樣本的檢驗有著非常顯著的及時性[9]。因為凝血過程是發展變化的，常規凝血試驗只是對患者凝血過程進行有效反應的階段之一，其局限性較高。而對于慢性腎臟疾病，尤其是對于病情晚期患者的血凝狀態較高的特征，利用常規凝血檢驗能夠對其中的某一成分變化情況進行及時觀察，并且血栓彈力圖對凝血因子有著較高的敏感性，能夠對更加科學有效的預測患者血栓，進而對患者實行早期抗凝治療。但是需要加以注意的是，需要在30 min內完成對患者的凝血狀態的測定，因為血液標本很容易產生變化，所以這就在一定程度上對樣本的穩定性提出了較高要求。血栓彈力圖是對血管因素以外的凝血系統異常進行檢測的重要指標，其測試樣本為全血，主要是利用各參數值的讀取來描記圖形。在血液標本開始凝固時，儀器則可以對整個凝血過程進行全面、動態性的觀察。因為血栓彈力圖能夠對凝血過程進行整體性評估，所以其在臨床中獲得了非常廣泛的應用，有學者發現[10]，在彌散性血管內凝血患者中，傳統形式下的實驗室檢查會耗費大量時間，并且其結果準確性相對較低，并不能對DIC分期進行有效判定，而血栓彈力圖的應用，可以盡早發現凝血障礙的產生因素，并且在采取有效措施對患者進行治療之后，能夠使患者的出血癥狀獲得有效緩解。當前臨床在對輸血患者所進行的檢測中，血栓彈力圖的應用，能夠按照檢測結果之間的差異對不同血液成分的輸血進行有效選擇[11]。

當前，臨床在對慢性腎臟病患者凝血功能指標進行評價的過程中，常規凝血檢驗，如APTT、PT及TT雖然有著價格低廉以及檢測便捷等優勢，但是其只是可以對凝血過程中的某一階段或者是一個片段進行充分反應，并不能對凝血全貌進行有效反應。而凝血主要是在各種成分共同參與和作用下所產生的不斷變化的一種活動，凝血過程是一種連續性較強的過程，不管是哪一種細胞、成分及因子都無法獨立于之外而產生作用。所以常規凝血檢驗有著一定的缺陷和不足[12]。血栓彈力圖主要是利用圖形描記的形式來對凝血到纖溶的過程進行詳細記錄，其通過對各階段數值的測定，能夠對凝血系統的平衡性進行有效分析，進而對纖維蛋白溶解及凝血形成的整個過程進行動態性的反應[13]。對于慢性腎臟病患者來說，其臨床癥狀一般以腎功能惡化、損傷等為主要表現，會對其腎臟結構產生一定影響，很容易誘發各種并發癥如血管鈣化、炎癥、貧血、甲亢、代謝異常等。相關調查研究發現，患有慢性腎臟疾病的患者其自身腎小球濾過率處于較低狀態，血液當中凝聚因子呈增加趨勢，若患者病情進展到了終末期，其血尿素氮水平也會逐漸增加，當前，患者病情的發展和惡化，對于該病癥的治療難度也在隨之增加，病情后期階段為了能夠維持患者生命，一般需要對其實行器官移植、血液透析等治療，臨床血液透析過程中，科學、合理、有效的抗凝計劃和治療方案對于促進血透質量的提高能夠起到促進作用，所以這就需要對患者的纖維蛋白溶解以及凝血等各項血液指標進行嚴格檢測。血栓彈力圖主要是通過圖形來對血液的動態變化情況進行記錄，在對纖維蛋白溶解、凝血及血小板等之間的相互關系進行分析和研究之后對患者機體凝血功能進行一定評估。相關研究表示，對于慢性腎臟病患者來說，其血凝塊形成時間、血栓強度等一系列血液指標和普通人群相比有著明顯差異。凝血功能指標和腎小球濾過率之間并不存在顯著的相關性，這也就進一步說明患者病情早期階段，凝血功能指標并不能對患者自身機體的凝血情況進行充分反映，所以這項指標無法更為全面地對凝血狀態進行科學評估。

本研究結果顯示，五組間的TT、APTT、PT以及INR比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而1～2期組顯著低于5期透析組以及未透析組的Fib、D-dimer（P＜0.05）。這表明和常規凝血檢驗相比，血栓彈力圖在慢性腎病患者凝血狀態監測中的應用，其有著較高的準確性，應用效果明顯，能夠為臨床后續治療提供有力依據。

綜上所述，在對慢性腎病患者所進行的凝血狀態監測中，血栓彈力圖可以評估患者的凝血狀態，便捷性都較高，能夠提高臨床診斷準確性。