動態心電圖診斷冠心病伴心律失常的臨床價值

鐘桂秀 石雪連 饒友鵬

冠心病是導致心律失常的常見因素，而心律失常是引發冠心病猝死的重要因素和臨床常見特征[1]。心律失常常見于器質性心臟病，其中冠心病被列為首位。急性冠脈綜合征的死亡病例中，約有超過半數患者為猝死，80%～90%猝死主要源于室性心律失常，室速/室顫常出現在心律失常發病4 h以內。心律失常患者隨著年齡的增加，院內猝死率和死亡率也逐漸增高[2]。冠心病伴心律失常已廣泛應用心電圖檢查，因具有較佳的重復性、安全、無創等優越性，但其檢查的準確性仍需進一步提高。心電圖檢查包括24 h動態心電監護與心電圖常規檢查，二者的診斷準確性具有一定的差異。本研究選擇2019年3月—2021年1月在本院接受診治的冠心病伴心律失常患者，予以24 h動態心電監護，評估24 h動態心電監護的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床選擇2019年3月—2021年1月在本院接受診治的冠心病伴心律失常患者100例，納入標準：符合世界衛生組織制定的冠心病伴心律失常的診斷標準[3]；經冠脈造影、影像學檢查、實驗室資料、臨床特征明確診斷。排除標準：下肢深靜脈血栓形成、血液系統病變，血糖、血壓控制不佳者，心肺、肝腎腦等嚴重功能異常或衰竭者，神經系統病變，全身性感染性病變，免疫系統病變，外傷，近1個月內糖皮質激素應用史，慢阻肺合并肺部感染。合并癥：陳舊性心肌梗塞56例，血脂異常44例；病程1～15年，平均病程（8.6±1.4）年，年齡51～77歲，平均年齡（66.8±4.2）歲；其中男52例，女48例。研究符合倫理學要求。

1.2 方法

予以常規12導聯心電圖檢查，檢查前安靜休息5 min，未做運動或活動，取仰臥位，囑咐患者放松身心，保證檢查室無聲安靜，25 mm/s紙速，10 mm/mv增益，排除干擾者或圖像模糊者。予以24 h動態心電監護，診斷分析患者的心電圖變化情況。將全部相關數據經自動測量和計算機回放分析，對動態心電圖進行結果分析。注意檢查過程中不可隨意出入診療室，避免高壓磁場、高電壓環境，不可撥打電話。詳細記錄患者的全天抓，包括飲食、活動、睡眠等，詳細記錄患者出現癥狀的持續時間、產生時間等。比較兩種檢查方式的冠心病心律失常臨床特征檢出情況；比較兩種檢查方式陽性診斷檢出情況；比較患者對兩種檢查方式的舒適度、安全性、準確性、實用性、經濟性評分情況。

1.3 觀察指標

心肌缺血診斷標準：24 h動態心電圖監測ST段水平型/下降型壓低程度超過0.1 mv，ST段水平降低持續時間超過1 min，兩次發作時間相隔超過1 min；12導聯常規心電圖發現T波低于同導聯的1/10 R波，ST段水平降低超過0.05 mv。患者對兩種檢查方式的舒適度、安全性、準確性、實用性、經濟性評分為每項0～5分，分數越高說明滿意度越高[4]。

1.4 統計學方法

全部數據傳輸至SPSS 21.0統計軟件處理分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 100例冠心病心律失常患者臨床特征檢出情況

24 h心電監護對于房室傳導阻滯、短陣室上速、房性早搏成對、室性早搏早發、房性早搏早發、室性早搏二/三聯律、房性早搏二/三聯律等冠心病心律失常臨床特征檢出情況顯著高于常規心電圖，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 100例冠心病心律失常患者臨床特征檢出情況[例（%）]

2.2 兩種檢查方式冠心病伴心律失常陽性診斷檢出情況

24 h心電監護對冠心病伴心律失常陽性診斷檢出率顯著高于常規心電圖，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 100例冠心病伴心律失常患者診斷檢出情況[例（%）]

2.2 患者對兩種檢查方式的滿意程度

24 h心電監護對檢查方式的舒適度、安全性、準確性、實用性評分顯著高于常規心電圖檢查，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩種檢查方式的經濟性評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 100例患者對兩種檢查方式的滿意程度（分，）

表3 100例患者對兩種檢查方式的滿意程度（分，）

檢查方法 舒適度 安全性 準確性 實用性 經濟性24 h 心電監護 4.3±0.6 4.4±0.6 4.5±0.5 4.5±0.4 4.3±0.7常規心電圖 3.5±0.1 3.2±0.2 2.8±0.1 3.0±0.1 4.1±0.6 t值 9.30 13.42 23.57 25.72 1.53 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.13

3 討論

冠心病伴心律失常的類型根據病因分可分為三種：（1）突發性心律失常（猝死）：主要為冠狀動脈狹窄引發的急性心肌缺血[5-6]。（2）再灌注心律失常：引發室性心律失常或房性心律失常。（3）慢性心律失常：心衰、慢性心肌缺血。冠心病伴心律失常的發生機理主要為心臟處于缺血、缺氧狀態或機械牽拉、電解質紊亂、毒性物質、自主神經紊亂、兒茶酚胺、血管緊張素、藥物等因素引發解剖/電異常、心肌病變、梗死后離子通道異常，進而引發冠心病伴心律失常[7-8]。再灌注心律失常的主要原理為機體處于心肌缺血狀態，細胞間質乳酸、鉀離子、毒性代謝產物含量增高，再灌注沖洗后受損的心肌細胞后除極電位，觸發活性而致病[9-10]。冠心病是引發心律失常的常見因素，心律失常是導致冠心病猝死的重要因素；冠心病心律失常予以彩色多普勒超聲檢查可以清晰顯示臟腑或病變的血流灌注改變，根據囊壁的血流頻譜變化如血流的速度、形態。阻力、血流灌注特點提示定性診斷的參考依據。評估心血管系統的血流動力學變化，包括充盈狀態、血流色彩、方向、途徑、速度、壓力、時相、時間、流量等進行疾病診斷，可清晰顯示缺損部位的分流，如血管狹窄或心臟瓣膜狹窄，血流脛骨狹窄處，因近端壓力的增加，狹窄口和遠端會產生五彩鑲嵌的射流，可根據頻譜多普勒測量壓力降半時間可以定量瓣口面積。超聲心動圖可以實時觀察心臟運動狀態下舒張期及收縮期的形態結構、內徑大小、血流動力學參數變化、心肌運動變化等評估心臟收縮泵功能及舒張功能，可應用實時三維超聲心動圖評估心臟運動同步化，左心室扭轉運動，術中監測效果十分明顯。冠心病的患者心臟彩超每個人都是不一樣，有些早期的冠心病，患者的心臟彩超是沒有任何新的改變，但是有些冠心病比較嚴重，比如急性的心肌梗死，患者可能會出現心室的肥厚，心房的增大以及相關的心臟結構方面的改變，診斷冠心病主要還是要靠心電圖，或者24 h動態心電圖以及冠狀動脈造影來進行診斷，如果患者心臟彩超已經出現了明顯的心臟結構的增大，提示患者的預后就不是特別的好，證明患者冠心病的程度已經比較嚴重。老年人發生冠心病心律失常的幾率是非常高的。因為本身冠心病如果嚴重就是可以導致心肌代謝的紊亂，隨著冠心病的進展，心臟供血不足加重，就會導致心臟結構的變化，比如說心房的增大，心室增大，在這些心臟結構出現變化之后，很多患者就會合并相關的心律失常，這個時候在治療的時候就需要綜合性的考慮。首先在改善心臟供血，抑制心室重構的同時也要進行抗心律失常的藥物，只有這樣全面的管理，患者在治療上才能取得相對較好的效果。

本研究觀察冠心病伴心律失常患者進行動態心電圖監護的臨床診斷價值分析，結果顯示：24 h心電監護對于房室傳導阻滯、短陣室上速、房性早搏成對、室性早搏早發、房性早搏早發、室性早搏二/三聯律、房性早搏二/三聯律等冠心病心律失常臨床特征檢出情況顯著高于常規心電圖，差異有統計學意義（P＜0.05）；24 h心電監護組對冠心病伴心律失常陽性診斷檢出情況顯著高于常規心電圖，差異有統計學意義（P＜0.05）；24 h心電監護對檢查方式的舒適度、安全性、準確性、實用性評分顯著高于常規心電圖，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩種方法的經濟性評分差異無統計學意義（P＞0.05），與曲凱等[11]的研究結果大體一致，常規12導聯心電圖監測可監測靜息狀態下患者的具體的心電改變，但對一些非持續性的心律失常情況無法準確實時監測[12-13]，同時對于負荷性心律失常無法監測，在檢查過程中極易出現漏診情況。但動態心電監護可更好記錄患者的心臟狀態，24 h持續監測患者的心律改變，在監測過程中不會受到患者活動的影響[14-15]；同時可獲取接近10萬個心動周期的心電活動信息，評估患者的活動、休息、睡眠狀態下的心電活動記錄。經心理處理后，更好的評估冠心病伴心律失常病情的狀況，進一步了解患者心律失常出現的頻率、準確時間、發生時間，具有全面性、準確性、可靠性等優越性。24 h動態心電監護可為患者的臨床治療效果提供明確參考依據，特別是在藥物治療期間可動態監測患者的心電狀態，評估預后，制定適宜的治療方案。24 h動態心電監護可對應監測患者的日常行為，通過心電信號的改變和心律失常產生的時間，分析心律失常誘發的高危因素。冠心病伴心律失常可對多種異常心電進行定性、定量監測，明確患者的心臟病理變化程度，對于臨床診斷、治療具有較高的診斷價值。本研究發現，冠心病伴心律失常患者進行24 h動態心電監護的臨床診斷價值更高，對于心律失常的類型檢出率更高，患者對24 h動態心電圖檢查的舒適度、安全性、準確性、實用性滿意度更高。

綜上所述，冠心病伴心律失常予以24 h動態心電圖監護，診斷準確率更高，可提高患者對檢查方式的舒適度和認可度，安全性和實用性更高，值得臨床推廣。