妊娠高血壓疾病患者進行24 h動態血壓監測與偶測血壓的診斷

劉少芬 呂桂枝 肖幗麗 朱代華

【關鍵字】血壓；偶測；24 h動態血壓；妊娠高血壓疾病；診斷；檢出率

目前，妊娠高血壓疾病已對母嬰健康造成嚴重威脅，現臨床暫無經濟且有效的預防和預測妊娠高血壓疾病的方式[1]。針對達到預產期或已接近預產期者，因胎兒發育基本成熟，立即終止妊娠，對母嬰均屬于有益無害。但針對距離足月時間較遠者，則為產科醫護人員面臨的難題之一。對母體來說，發病早，即使終止妊娠，可改善孕婦臨床癥狀，但胎兒因胎齡小，存活率非常低。且報道顯示[2]，初產婦合并妊娠高血壓疾病癥狀，再次妊娠時，復發危險性可達40%，尤其是合并原發性高血壓者，多次妊娠對各器官負擔均有加重影響，往往會造成孕婦圍產結局不良。因此，有學者主張在掌握指征的基礎上[3]，密切監測發病較早者，并實施保守干預，未出現嚴重并發癥的狀況下，盡量將娩出胎兒時間延后，以降低新生兒死亡率，改善妊娠結局。與其他高血壓疾病相似，妊娠高血壓疾病最典型的標準之一是血壓增高，也就是說，臨床干預妊娠高血壓疾病過程中最基本的指標為血壓。以往臨床均采用偶測血壓的方式進行診斷，根據檢測結果評估妊娠狀態，并實施干預。但該方式無法反映孕婦日常生活、休息，以及其他環境中實際血壓狀況，因此推廣也出現局限性。隨著近年醫學技術改進，動態血壓監測逐步在臨床得到應用和推廣，且監測過程具有無痛苦無創等優勢，可反映出任何時間段患者血壓指標，患者和醫護人員接受程度均較高，目前已將其應用于妊娠高血壓疾病患者血壓監測中。現有報道證實[3]，24 h動態血壓監測效果對妊娠高血壓疾病患者優于偶測血壓方式。但目前此方面報道較少，仍然處于探討階段。現納入醫院2019年5月—2020年12月收治的妊娠高血壓疾病患者56例，重點討論24 h動態血壓監測效果與偶測血壓監測效果的比較。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫院2019年5月—2020年12月收治的妊娠高血壓疾病患者56例。納入標準：（1）均滿足《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[4]中妊娠高血壓疾病判定標準，即BP≥140/90 mmHg，尿蛋白（－），產后3個月恢復正常，患者可合并血小板減少或上腹部不適；（2）均簽字接受本研究血壓監測方式；（3）病歷資料齊全。排除標準：（1）妊娠合并原發性高血壓者；（2）合并妊娠期糖尿病者；（3）中途脫落研究者；（4）因精神、智力等因素無法配合本研究血壓監測者；（5）多胎妊娠者；（6）合并免疫性疾病、凝血功能障礙者；（7）依從性較差者；（8）合并心臟病者。56例患者孕周為20～28周，平均（22.67±1.32）周，年齡21～35歲，平均（25.65±1.35）歲。

1.2 方法

各患者均接受24 h動態血壓監測和偶測血壓。

24 h動態血壓監測：儀器為美國suntech oscar2動態血壓監測儀，將儀器配套的血壓袖帶縛在患者左上臂肘關節2～3 cm肱動脈部位，勿過緊或過松，白天每間隔0.5 h測量1次血壓，夜間10點至次日清晨6點間隔1 h，測量1次血壓，持續監測24 h。設定資料分析時間段為06∶00～22∶00（白天）、22∶00～06∶00（夜間）。

偶測血壓：患者入院后，坐位測量血壓，即日間舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。休息10 min后，坐位，用血壓測量其左上臂血壓，多次測量取平均值。

1.3 觀察指標

本研究中各患者的血壓監測均由醫院專業的醫護人員負責，多次測量取平均值，若發生分歧則商討確定結果。對比分析血壓檢測結果及妊娠高血壓疾病檢出率。

1.4 統計學方法

用統計學軟件SPSS 22.0分析數據，計數和計量資料分別用率（%）和（）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 24 h動態血壓監測與偶測血壓結果比較

24 h動態血壓監測日間收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、日間DBP與偶測血壓監測日間SBP、日間DBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且24 h動態血壓可監測到晝夜和夜間血壓。見表1。

表1 24 h動態血壓監測與偶測血壓結果比較（mmHg，）

表1 24 h動態血壓監測與偶測血壓結果比較（mmHg，）

組別 例數 日間SBP 日間DBP 晝夜SBP 晝夜DBP 夜間SBP 夜間DBP 24 h 動態血壓 56 144.25±11.20 92.36±6.32 123.32±11.21 79.65±8.35 114.26±6.35 71.69±6.35偶測血壓 56 142.32±11.21 92.35±6.35 - - - -t值 - 0.911 4 0.008 4 - - - -P值 - 0.364 1 0.993 4 - - - -

2.2 妊娠高血壓疾病檢出率

24 h動態血壓監測檢出妊娠高血壓疾病率為98.21%（55/56），高于偶測血壓的75.00%（42/56），差異有統計學意義（χ2=13.008 9，P=0.000 3）。

3 討論

孕婦妊娠期特有的一種疾病為妊娠高血壓疾病，主要表現為蛋白尿、高血壓，對母嬰健康均造成嚴重威脅，并且也是導致圍生兒和產婦死亡的主要因素[5]。有效積極地控制孕婦血壓為診治妊娠高血壓疾病的主要目標。但因孕婦人群具有特殊性，無法使用長效降壓藥物，現我國主要采用短效降壓藥物、解痙藥物硫酸鎂等進行降壓治療，所以，準確有效的監測其血壓是確保順利降壓的基礎[6-7]。臨床主要通過測定孕婦DBP指標來評估其血壓水平，可反映測量時刻的血壓，且結果易受環境氣溫、孕婦精神狀態、體力活動等因素影響，存在局限性和偶然性[8-9]。動態血壓檢測可監測孕婦每日24 h血壓，包含睡眠和日常活動時，可避免偶測血壓存在的局限性，并可為醫護人員評估診斷疾病提供多種血壓指標，明確血壓晝夜變化狀況，相比于DBP，其準確性更高。所以，妊娠高血壓疾病患者接受動態血壓監測，掌握其血壓變化狀況，對臨床干預妊娠高血壓疾病的意義非常重大。

本研究結果顯示，24 h動態血壓監測日間SBP、日間DBP與偶測血壓監測日間SBP、日間DBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且24 h動態血壓可監測到晝夜和夜間血壓，即晝夜SBP（123.32±11.21）mmHg，晝夜DBP（79.65±8.35）mmHg， 夜 間 SBP（114.26±6.35）mmHg，夜間DBP（71.69±6.35）mmHg。提示妊娠高血壓疾病患者夜間仍然存在高血壓情況，所以，僅采用偶測血壓的方式判定妊娠高血壓疾病，其漏診率非常高。而采用24 h動態血壓監測，則可全面掌握患者的血壓狀況，在診斷妊娠高血壓疾病中非常重要。國外也有報道顯示[10-11]，動態血壓監測在診斷妊娠高血壓疾病上更為有利。一般來說，健康孕婦的SBP指標無典型變化，因其機體外周血管擴張，脈壓會稍微增大。血壓變化與外周血管阻力及大血管順應性等多種因素有關，可通過測定SBP指標評估大血管順應性，且大血管順應性與大動脈阻力和僵硬度增加而增高[12]。臨床以往在監測血壓時，多通過測定患者坐位血壓，該方式僅可將患者接受檢測時的血壓顯示出，且血壓存在晝夜變化，加之多種因素影響，如孕婦運動、睡眠狀態、體位、情緒等，偶測血壓無法可靠、真實、全面地評估患者全天血壓狀況[13]。為提升診斷準確性和血壓監測準確性，近年臨床新興的血壓監測方式，即24 h動態血壓檢測，具有無創優勢，該方式相比于偶測血壓方式，具有連續24 h記錄、全自動等優勢，加之儀器體積小，患者攜帶便利，在監測過程中，患者日常生活不受儀器所影響，可更大程度保證監測結果的準確性[14]。本研究結果顯示，24 h動態血壓監測檢出妊娠高血壓疾病率高于偶測血壓檢出妊娠高血壓疾病率（P＜0.05），提示以上兩種血壓監測方式均對臨床確診妊娠高血壓疾病有利，但24 h動態血壓監測的檢出率更高。目前，妊娠高血壓疾病已發展為導致產婦死亡的第二大原因，孕婦孕期體質量大、產檢次數多、營養攝入多、心理壓力增大等因素均會增高其妊娠高血壓疾病發病率[15]。目前公認的妊娠高血壓疾病高危因素為妊娠期代謝障礙、慢性高血壓、多胎妊娠、高齡產婦等，若能早期及時監測，可能會對預防疾病有積極作用。

目前，妊娠高血壓疾病癥狀已發展成為繼產后出血導致產婦喪失生命的第二大病理性因素，孕婦孕期體質量大、產檢次數多、營養攝入多、心理壓力增大等多因素均可能會誘發妊娠高血壓疾病癥狀。以往有學者在報道中分析了經產婦和初產婦接受24 h動態血壓檢測和偶測血壓比較，結果顯示兩種方式檢查的血壓值有明顯差異（P＜0.05）。現臨床判定妊娠高血壓疾病時，認為其誘發的高危因素包含妊娠期代謝障礙、慢性高血壓、多胎妊娠、高齡妊娠（年齡≥35歲）等，若可早期監測該類人群的血壓狀況，并做好預防工作，可對預防疾病發生有明顯作用。24 h動態監測血壓可更為全面、準確地反映妊娠期女性一天之內的真實血壓狀況，特別是動態性監測妊娠期女性的血壓指標，比偶測血壓值更為可靠和真實。目前醫院大部分采用的偶測血壓方式，所測定僅為患者瞬間血壓指標，而24 h動態性監測具有可持續24 h監測、變異性小、操作簡單等優勢，但因單一一次檢測的費用更高，所以，臨床在診斷妊娠高血壓疾病時，無論采用哪種方式進行監測，均需根據情況而確定，也可將此兩種方式監測結果聯合判定，以確保所作出的診斷具有科學性、準確性。此外，將24 h動態血壓監測用于妊娠高血壓疾病患者中，不僅可掌握患者全天血壓指標，且可用來鑒別患者白大衣性高血壓，女性處于妊娠期，相比于非妊娠期，其心理和生理均會發生較大變化，以往常用的偶測血壓方式，僅可測出患者即刻血壓，無法更好地排除白大衣性高血壓，臨床也將其稱為診室高血壓[16]。有研究曾將單胎妊娠200例孕婦納入研究進行分析[17-18]，結果顯示，妊娠期女性發生白大衣性高血壓達35%，實施24 h動態血壓監測后，確診白大衣性高血壓共70例，該類患者無需接受藥物等干預，妊娠結局較為良好，且在分娩前出現子癇的危險性低于真正高血壓者。早期確診白大衣性高血壓，可避免臨床過度干預，降低孕婦孕期焦慮等負性情緒，提升順產率，改善妊娠結局。因此，24 h動態血壓監測也可用于鑒別孕期白大衣性高血壓，現該方式已在妊娠期血壓異常人群中得到普遍應用。本研究因樣本量小等因素局限，未探討24 h動態血壓監測對白大衣高血壓監測的作用，若條件成熟，可進一步重點討論。

綜上，妊娠高血壓疾病患者可接受24 h動態血壓監測，該方式相比于偶測血壓，可更真實、方便地記錄、反映患者的血壓情況，提升診斷準確性，對患者妊娠預后有積極意義。