臨床路徑對控制醫療不良因素及醫療糾紛的應用研究

馬國勝 彭彩麗 康蘭 沈燕飛 劉繼新 徐福穗 陳紅剛

近年來，醫療糾紛（醫患雙方因診療活動引發的爭議）數量逐年增多，醫鬧時有發生[1]，同時醫患糾紛處理難度也在逐漸增加[2]。雖然在目前的安全技術與管理下，完全杜絕醫療風險難以做到，但大多數事件可事先預防。醫療糾紛的預防應從多個方面著手，統籌考慮社會、醫方和患方三方因素以構建和諧穩定的醫患關系[3]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是由醫生、護士或其他工作人員，形成一個特定的診斷或程序，在最適當的時間所采取的經過最佳排序的措施。研究結果顯示，臨床路徑可提高患者滿意度[4]。國內一項問卷調查研究發現，臨床路徑可以緩解醫患矛盾[5]。但臨床路徑對防控醫療糾紛的相關研究較少。本研究就臨床路徑管理模式對控制醫療不良因素和醫療糾紛的作用予以報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，采用前瞻性研究方法，隨機選擇2018年5月—2020年8月于甘肅省人民醫院住院的適合實施臨床路徑管理的患者，包括2型糖尿病、Graves病、鼻息肉等21個病種519例患者作為觀察組，其中男258例，女261例，最大年齡61歲，最小年齡20歲，平均（40.0±15.7）歲，手術患者400例，非手術患者119例。按照原國家衛計委《關于實施有關病種臨床路徑的通知》[6]的標準，選擇同時期不實施臨床路徑的患者，包括2型糖尿病、Graves病、鼻息肉等21個病種672例患者作為對照組，其中男350例，女322例，最大年齡62歲，最小年齡21歲，平均（41.0±16.2）歲，手術患者506例，非手術患者166例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.2 方法

1.2.1 建立臨床路徑管理體系 選定臨床路徑的病種，依據參照原衛生部臨床路徑指南，制訂相關病種臨床路徑實施方案，建立醫療糾紛登記表，并分析引起醫療糾紛的相關因素。

1.2.2 評價指標引起醫療糾紛的因素 包括：（1）醫方診療及管理因素。診療不規范、醫療流程缺陷、服務能力不足、用藥不當、責任心不強、護理差錯、檢查或檢驗問題、專業能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、病歷資料缺失、缺乏隱私保護、醫療處置不及時、法律意識淡薄、制度不落實延誤診療；（2）患方因素。治療期望值過高、相關政策不了解、缺乏醫學知識、經濟狀況不濟；（3）醫患溝通因素。缺乏醫患溝通、知情告知不足；（4）疾病性質因素。并發癥發生、治療效果不佳。

1.2.3 實施程序 觀察組實施臨床路徑模式管理，對照組患者實施常規化模式管理；詳細記錄患者投訴的不良因素，并對兩組不同管理模式的投訴不良因素進行分類、匯總、分析、評價。每發生1次投訴事件則記錄為1例醫療糾紛，若同一例患者先后發生兩次投訴事件則記錄為兩例醫療糾紛，以此類推。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計數和計量資料分別用率（%）和（）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者醫療糾紛發生率比較

對照組醫療糾紛171例（25.4%），觀察組醫療糾紛53例（10.2%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者醫療糾紛發生率比較[例（%）]

2.2 兩組間不良因素引發的醫療糾紛發生率比較

醫方診療及管理因素：觀察組和對照組因醫方診療及管理因素引發的醫療糾紛分別為29例（5.6%）和95例（14.1%），兩組醫療糾紛發生率的差異有統計學意義（χ2=22.947，P＜0.05）。不良因素為診療不規范、醫療流程缺陷、服務能力不足、護理差錯、病歷資料缺失和缺乏隱私保護引發的醫療糾紛分別下降了1.0%、1.0%、0.8%、0.7%、0.7%、0.7%；因責任心不強、檢查或檢驗問題、醫療處置不及時、制度不落實延誤診療、用藥不當、專業能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、法律意識淡薄引發醫療糾紛分別下降了0.6%、0.5%、0.5%、0.5%、0.4%、0.4%、0.4%、0.4%和0.2%。

患方因素：觀察組和對照組因患方因素引發的醫療糾紛分別為14例（2.7%）和38例（5.7%），兩組醫療糾紛發生率的差異有統計學意義（χ2=6.133，P＜0.05）。因治療期望值過高、相關政策不了解、缺乏醫學知識和經濟狀況不濟引發的醫療糾紛分別下降了1.3%、0.7%、0.6%、0.3%。

醫患溝通因素：觀察組和對照組因醫患溝通因素引發的醫療糾紛分別為3例（0.6%）和15例（2.2%），兩組醫療糾紛發生率的差異有統計學意義（χ2=5.383，P＜0.05）。因缺乏醫患溝通和知情告知不足引發的醫療糾紛均下降了0.8%。

疾病性質因素：觀察組和對照組因疾病自身因素引發的醫療糾紛分別為9（例1.3%）和23例（3.4%），兩組醫療糾紛發生率的差異無統計學意義（χ2=4.990，P＜0.05）。并發癥和治療效果不佳引發的醫療糾紛均下降了0.7%和1.4%。

兩組間不良因素引發的醫療糾紛發生率比較見表3。

表3 兩組間不良因素引發的醫療糾紛發生率比較

3 討論

醫患糾紛主要來源于醫療不良事件程度及頻率。醫患糾紛的減少，應重點放在預警干預和事件發生后的妥善解決與持續改進方面[7]。引起醫患糾紛的發生既有院方（醫生）因素，也有患方（家屬）因素，還有社會輿論導向和媒體的傳播等因素[8-11]。本研究主要從醫方診療及管理因素、患方因素、醫患溝通因素和疾病性質因素4個方面研究臨床路徑對醫療糾紛的影響。

本研究所涉及的“不良因素”，在設計上既包括了醫界普遍認同的醫療安全（不良）事件，又包括一些診療過程中不合理問題的反應。國內一項回顧性的分析發現，實施單病種臨床路徑后，醫院總的投訴率和醫療糾紛發生率下降[12]，但沒有對防控的因素或不良事件予以說明。本研究結果顯示，常規化模式管理的患者，診療過程中醫療糾紛的發生率為25.5%，通過臨床路徑模式管理的患者，其發生率為10.2%，總體上下降了15.3%（P＜0.05）。臨床路徑管理服務模式正是基于醫患雙方間互相尊重與理解的情況下產生的新的醫療服務模式，這種診療模式使患者具有絕對的主導權利，對一切醫療服務具有決策、知情與擔負的權利，醫患雙方均有自己的意愿和價值取向，相互配合，以更有效率地完成診療過程。

3.1 臨床路徑有效強化診療規范和服務流程，提高管理質量

醫方因素引發的醫療糾紛主要體現在診療和管理方面的問題，在具體工作中表現診療不規范、醫療流程缺陷、服務能力不足、用藥不當、責任心不強、護理差錯、檢查或檢驗問題、專業能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、病歷資料缺失、缺乏隱私保護、醫療處置不及時、法律意識淡薄、制度不落實、延誤診療等細節中。國內外的研究表明，一半左右的醫療不良事件是可以避免的[13-16]。2015—2017年醫療安全（不良）事件報告系統中對10萬例醫療不良事件進行分析表明，造成醫療不良事件的一半以上的原因是基礎護理、信息傳遞與接收、藥品調劑與分發和導管操作；70%的醫療不良事件是在住院、輸液、藥品治療和手術服務過程中發生[7]。

本研究結果顯示，通過臨床路徑模式管理的患者，在診療和管理方面的不良事件發生率下降，主要體現在診療不規范、醫療流程缺陷、服務能力不足、護理差錯、病歷資料缺失和缺乏隱私保護方面的有效控制。其原因可能是臨床路徑模式化管理主要是把診療不規范、醫療流程不合理、服務意識不強和服務能力不足的問題加以控制，同時也規范了醫務人員的病歷書寫，提高了保護患者隱私的意識，這些都是影響醫療糾紛最直接、最重要的因素。通過臨床路徑模式管理在責任心不強、檢查或檢驗問題、醫療處置不及時、制度不落實延誤診療、用藥不當、專業能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、法律意識淡薄引發醫療糾紛也有不同程度的下降，說明臨床路徑并非從醫方診療和管理方面的個別環節控制，而是從整體上綜合性地控制診療和管理的缺陷。

3.2 臨床路徑充分體現“以患者為中心”的醫療服務模式，有效提高患者的依從性。

患方因素引發的醫療糾紛還體現在治療期望值過高、相關政策不了解、缺乏醫學知識和經濟狀況不濟等方面。文獻顯示有67.12%的醫療糾紛責任在院方，醫?；颊哒?5.41%[17]，提示可能存在其他原因。本研究結果顯示，通過臨床路徑模式管理的患者，因患方因素引發的醫療糾紛發生率下降了3.0%（P＜0.05）。其中治療期望值過高引發的的醫療糾紛下降了1.3%，下降較為明顯，同時患方對相關政策不了解、缺乏醫學知識和經濟狀況不濟引發的醫療糾紛也有明顯的下降。機制可能是由于傳統醫療是以疾病為中也，往往忽略了作為服務對象的患者的感受，而臨床路徑是以患者為中，對特定疾病指定最有效率的治療方案，減少患者的防御性行為，是具有人性化的醫療服務模式。在實施臨床路徑的診療中，通過增加醫患溝通，患者對政策性的規定有所了解，尤其對文化水平較低的患者，提高患者的依從性。使缺乏醫學知識、經濟狀況不濟、患者過度維權的醫療糾紛的發生率明顯改善。在臨床路徑管理模式下，一方面患者對醫學知識和醫學科學的特殊性以及患者個體差異對診療的反應不同等方面的知識有相應的了解；另一方面患者對醫患雙方的權利和義務有了比較清楚的認識，通過臨床路徑模式可以緩解。這與文獻顯示，臨床路徑將“以患者為中心”的服務理念融入到醫療服務的各個環節中，形成良好的醫患關系[18]有一致性。

3.3 臨床路徑有效增強醫患溝通，尊重患者的知情選擇權

在醫患溝通因素方面，主要表現在缺乏有效的醫患溝通和知情告知不足。在具體工作中，未能與患者進行充分溝通，導致了醫患糾紛事件的發生。有研究顯示80%的醫療糾紛均是由于醫務人員未與患者進行及時良好的溝通所引起[19]，89.2%的醫療矛盾是因為醫患交流不通暢所致[17]。本研究結果顯示，通過臨床路徑模式管理的患者，缺乏有效的醫患溝通和知情告知不足的醫療糾紛發生率較常規化模式管理亦有明顯的下降，下降了1.7%（P＜0.05）。因此可以認為，在臨床路徑這個模式中，通過有效的醫患溝通，醫生和患者共同參與醫療的決定與實施，有利于緩解患者壓力，也使患者對醫務人員產生信任，能夠有效地建立正面的醫患關系，這與文獻[20]顯示也有一致性。

3.4 臨床路徑的規范化診療與管控，理性患者在疾病預后方面的過高期望

在疾病性質因素方面，主要表現在疾病并發癥問題和治療效果不佳的情況。有研究顯示，引發醫療糾紛的原因中，因疾病并發癥占11.53%，好轉和治愈患者投訴占比達85.16%[20]。本研究結果顯示，在臨床路徑模式管理下疾病性質因素引發的醫療糾紛發生率較常規化管理的醫療糾紛發生率有明顯下降，下降了2.1%（P＜0.05）。究其原因是人們對健康要求的無限需求與有限的醫療手段缺乏合理的評判，以致于產生過高的治療期望值，這些客觀因素帶來的醫患矛盾具有不可控性，但通過臨床路徑的模式化診療，實現良好有效的醫患溝通，由此引發的醫療糾紛得到明顯的改善。

綜上所述，臨床路徑管理模式從整體上綜合性地改善醫療不良（安全）事件和不良問題的發生，有效促進醫患和諧，減少醫療糾紛發生。因此，在當前醫療制度下，臨床路徑對緩解醫患矛盾機制的理論，對于醫患關系緊張預防可提供新的思路和方法。