補腎健脾通絡法治療慢性腎臟病107例

段海濤 莫姚欣 非云鵬 付 梅

慢性腎病(Chronic Kiolney disease,CKD)是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙疾病(腎臟損害史>3個月)。腎病是腎小球濾過膜受損導致蛋白流失。中國CKD患病率9.4%～12%，推算中國慢性腎臟病患者超過1億人。中醫學屬于“腰痛”“水腫”“鼓脹”“關格”的范疇，預計中國尿毒癥患者在100萬以上。2019年11月—2021年5月筆者采用補腎健脾通絡法在辨病與辨證施治基礎上對多型各類慢性腎臟病采取中醫藥系統治療，顯效率34.6%，有效率62.6%，總有效率97.2%，現總結于后，以饗后學。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月—2021年5月采用補腎健脾通絡法治療的107例患者，患者基礎資料見圖1～圖3。

圖1 2019—2021年就診慢性CKD患者總例數

圖2 2019—2021年就診慢性CKD患者年齡比

圖3 2019—2021年就診慢性CKD患者并發癥統計分析

1.2 慢性腎臟病分期及納入標準

1.2.1 慢性腎臟病分為五期第一期：GFR正常或者升高≥90(不易發現)；第二期：GFR輕度降低60～89(不易發現)；第三期：3a期：GFR輕到中度降低 45～59(微量白蛋白尿期)；第四期：GFR中到重度降低30～44(白蛋白尿期)；第五期：終末期腎病(ESRD)<15或透析(血肌酐增高)。①腎小球濾過率(GFR)成年人為125 ml/min，男性為(125±15)ml/min，女性約低于10%；②3～5期為慢性腎衰竭(CRF)，5期即為尿毒癥。血肌酐正常值及分期：血肌酐正常值：44～133 μmol/L。(北京中日友好醫院)男：54～133 μmol/L；女：44～97 μmol/L；小兒：24.9～69.7 μmol/L(地域和醫院不同，數值有所差異)。第一期：血肌酐>133～177 μmol/L(腎功能代償期或一期);第二期：血肌酐>177～443 μmol/L(腎功能不全期);第三期：血肌酐>443～707 μmol/L(腎功能衰竭期或失代償期);第四期：血肌酐>707 μmol/L(尿毒癥期或腎功能不全終末期)。

1.2.2 納入標準①凡是自愿采用中醫系統治療，具備自覺腰痛或腰痠，夜尿頻，一夜2～3次以上，小便色黃，渾濁有泡沫，下肢浮腫，體倦乏力，大便時稀或正常，舌質胖大有齒痕或舌質淡紅嫩，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數尺脈弱者；②經成都金牛城視醫院或二甲、三甲醫院檢驗科檢測腎功能、肌酐、尿微量蛋白、尿總微量蛋白、尿酸等異常者；③凡經成都市三甲醫院確診并認定為：慢性腎臟病的特殊門診患者。具備以上3個條件、方能納入本方案治療病例。

1.3 治療方法

1.3.1 治療周期3個月為一個周期，3個周期為一個療程。本治療方案患者3個療程為一個觀察階段。治療期間：每1周期患者除及時反饋自覺癥狀變化外，均對腎功(肌酐、尿素氮)、尿酸、尿微量蛋白、尿微量總蛋白、血常規等予以檢測1次。

1.3.2 中藥劑型及服用方法飲片劑(即中藥湯劑)：3日1劑，每劑水煎溫服，飯后服，每日2次，1次120 ml，休息1 d后再服第2劑，平均每月8～9劑。免煎顆粒：3日1劑，每劑用開水沖散至800～900 ml，分為3日服用，每日2次，每次120 ml，飯后服。休息1 d，再服用第2劑，如此以此類推，平均每月8～9劑。

1.3.3 補腎健脾通絡法基礎方劑功用：補腎固精，健脾醒脾，通絡化瘀。組成：黃柏、知母、生地黃、熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、紅芪、當歸、砂仁、白豆蔻、丹參、廣木香、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、車前子、水蛭、三七、益智仁、生甘草。主治：慢性腎臟病3期、4期、5期(尿毒癥)患者，若兼見頭暈、眼花、心悸、心慌、口干、口苦可酌加天麻、地龍、川牛膝、薏苡仁等；若兼見心慌心累，眠差夢多酌加人參、麥冬、五味子等；若兼見眠差夢多，體倦便溏者，可酌加重用紅芪或紅參、白術等；若患者水腫癥狀較甚者，可酌加“三草一根湯”即白茅根、益母草、車前草、墨旱蓮等。

1.3.4 處方溯源知柏地黃丸源自清代吳謙《醫宗金鑒》；濟生腎氣丸源自宋代嚴用和《濟生方》；二至丸源自清代汪昂《醫方集解》；縮泉丸源自宋代陳自明《婦人良方》；丹參飲源自清代陳念祖《時方歌括》；當歸補血湯源自金朝李杲《內外傷辨惑論》。

1.3.5 針藥并用部分患者可以在辨病與辨證施治為原則基礎上，針藥并用，針灸治療穴選：腎俞、委中、承山、關元、氣海、天樞、內關、神門、足三里、太溪等。

1.4 評價標準凡納入本治療方案的患者，均經過2～3個療程系統治療后，方對其療效進行評估。評價標準分為顯效、有效、無效3類。顯效：①經治后患者腰痛，夜尿2～3次以上，體倦乏力，納差便溏，小便色黃，混濁有泡沫，舌淡苔白，脈弦滑或滑數、尺弱等癥狀消除；②經治后患者水腫明顯消退；③經治后腎功如肌酐、尿素氮、微量蛋白、微量總蛋白大幅度好轉，尿酸逐漸正常，血常規正常。有效：①經治后患者腰痛，夜尿2～3次以上，體倦乏力，納差便溏，小便色黃，混濁有泡沫，舌淡苔白，脈弦滑或滑數、尺弱等癥狀消除；②經治后患者水腫明顯消退；③經治后，患者腎功如肌酐，尿素氮，微量蛋白，微量總蛋白，尿酸，血常規等部分好轉。無效：①經治后患者腰痛，夜尿2～3次以上，體倦乏力，納差便溏，小便色黃，混濁有泡沫，舌淡苔白，脈弦滑或滑數，尺弱等癥狀無改善；②經治后患者水腫無消退；③經治后，患者腎功如肌酐，尿素氮，微量蛋白，微量總蛋白，尿酸，血常規無改善。

1.5 統計結果

在辨病與辨證施治原則指導下，經過補腎健脾通絡法系統治療平均2～3個療程，107例患者，顯效37例，有效67例，無效3例，總有效率達97.2%。

2 醫案舉隅

案1潘某，男，76歲。2019年12月16日初診。現癥：面色黧黑，疲倦，乏力、腰酸、下肢水腫，腫至膝關節以下，按之凹陷，下肢皮膚顏色深褐色，夜尿4～5次，眼瞼泛白，小便黃，大便時干時稀，2次/d，舌質淡紫，苔薄少津液，脈弦。西醫診斷：①慢性腎臟病4期；②高血壓病；③冠心病；④甲狀腺功能減退。中醫診斷：①水腫；②腰痛；③眩暈；④心悸。證屬：肝陽上亢、心血不足、脾腎兩虛夾濕熱夾瘀血。治法：健脾補腎、平肝潛陽、養心安神、利尿；處方：知柏地黃丸、生脈飲、二至丸加減。處方組成：黃柏9 g，知母9 g，生地黃25 g，山萸肉30 g，山藥25 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，太子參12 g，炒酸棗仁25 g，麥冬12 g，五味子12 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，丹參12 g，木香15 g，地龍15 g，天麻9 g，川牛膝18 g，菟絲子30 g，車前子30 g，女貞子15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，墨旱蓮12 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g，火麻仁30 g，水蛭3 g，全蝎5 g，生甘草6 g。24劑。用法：3日1劑，每日3次，1次150 ml，水煎溫服。連服3 d，休息1 d，繼服第2劑。以此類推。2020年2月20日二診。服上方后疲倦，乏力，腰酸，癥狀明顯緩解，夜尿次數減少，現癥見：面色晦暗，口干，下肢水腫，唇麻，夜尿3～4次，BP：180/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)(服藥后血壓)小便黃，大便時干時稀，2次/d，舌質淡紫，苔薄少津液，脈弦。治法：健脾補腎，平肝潛陽、養心安神、利尿；固守上方加三七粉3 g。24劑。用法：3日1劑，每日3次，1次120 ml，水煎溫服。5月25日三診。服上方后疲倦，乏力，腰酸，口干，唇麻，下肢水腫癥狀明顯緩解，夜尿次數減少，現惟見面色晦暗，眠差，小便黃，大便時干時稀，2次/d，舌質淡紫，苔微膩少津液，脈弦滑。2020年5月9日復查：血壓正常；腎功能檢測：肌酐(CR)：112 μmol/L；尿酸(UA)：405 μmol/L；尿素氮(BUN)：4.92 mmol/L。治法：健脾補腎、平肝潛陽、養心安神、利尿；固守上方加工成散劑，3劑。用法：每日2次，每次15 g，沖服、飯后半小時服。8月25日四診。服上方后疲倦，乏力，腰酸，口干，唇麻，下肢水腫消除，皮膚顏色正常，夜尿次數減少1～2次/晚，現眠差，小便量少，小便黃，大便時干時稀，2次/d，舌質淡紫，苔微膩少津液，脈弦滑。治法：健脾補腎、平肝潛陽、養心安神、利尿。處方：知柏地黃丸、生脈飲、二至丸、縮泉丸加減。24劑。用法：3日1劑，每日3次，每次150 ml，水煎溫服。2021年2月23日復查：血壓正常；腎功能檢測：肌酐(CR)：106 μmol/L；尿酸(UA)：386 μmol/L；尿素氮(BUN)：7.06 mmol/L；尿微量白蛋白(MALB)：60.44 mg/L；尿微量總蛋白(UTP)：199 mg/L。繼續服藥，鞏固療效。

案2白某，女，74歲。2020年4月10日初診。現癥：腰痛，雙膝關節疼痛，下肢微腫，頭昏，便秘，口干，口苦，小便黃，夜尿2次，大便干燥，舌質淡紫，苔薄少津液，脈弦滑，寸脈尤甚。2020年5月11日腎功能檢測：肌酐(CR)：115 μmol/L；尿酸：372 μmol/L；尿素氮(BUN)：6.88 mmol/L；尿微量白蛋白(MALB)：567.7 mg/L；尿微量總蛋白(UTP)：1016 mg/L；西醫診斷：①慢性腎臟病3期；②高血壓病；③高血壓性心臟病；④糖尿病。中醫診斷：①腰痛；②水腫；③眩暈；④消渴。證屬：肝陽上亢，脾腎兩虛，夾濕夾瘀血。治法：平肝潛陽、健脾補腎、化瘀通絡。處方：知柏地黃丸、丹參飲、二至丸加減。處方：黃柏9 g，知母9 g，生地黃 30 g，山萸肉 35 g，山藥25 g，茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，大腹皮12 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，丹參 12 g，木香18 g，沉香3 g，太子參12 g，麥冬15 g，五味子15 g，黨參18 g，菟絲子30 g，車前子30 g，覆盆子 12 g，益智仁20 g，益母草30 g，牡丹皮12 g，烏藥10 g，水蛭3 g，炙甘草6 g。24劑。用法：3日1劑，每日3次，每次150 ml，水煎溫服。連服3 d，休息1 d，繼服第2劑。以此類推。2020年8月13日二診。患者服上方后腰痛，雙膝關節疼痛，下肢微腫癥狀緩解；癥見：頭昏，便秘，口干，口苦，小便黃，夜尿2次，大便干燥，舌質淡紫，苔薄少津液，脈弦滑，寸脈尤甚。治法：平肝潛陽、健脾補腎、化瘀通絡。處方：知柏地黃丸、丹參飲、二至丸加減，24劑。用法：3日1劑，每日3次，每次150 ml，水煎溫服。11月22日三診。現癥：BP：140/60 mm Hg(服藥后血壓)，左側腰部疼痛痛，雙膝關節疼痛，下肢不腫，頭昏，便秘，口干，口苦，眠差，小便黃，夜尿2次，大便干燥，舌質淡紫，苔薄少津液，脈弦滑，寸脈尤甚。治法：平肝潛陽、健脾補腎、化瘀通絡。處方：知柏地黃丸、丹參飲、生脈飲加減。24劑；用法：3日1劑，每日3次，每次150 ml，水煎溫服。2021年2月11日四診。現癥：BP：135/60 mm Hg(服藥后血壓)，腰部疼痛，雙膝關節疼痛，下肢不腫，頭昏，便秘，口干，眠差，小便黃，夜尿2次，大便干燥，舌質淡紫，苔薄少津液，脈弦滑，寸脈尤甚。2021年2月8日腎功能檢測：肌酐(CR)：99 μmol/L；尿酸：364 μmol/L；尿素氮(BUN)：8.89 mmol/L；尿微量白蛋白(MALB)：494.48 mg/L；尿微量總蛋白(UTP)：956 mg/L；治法：平肝潛陽、健脾補腎、化瘀通絡。處方：知柏地黃丸、丹參飲、生脈飲加減8劑。用法：3日1劑，每日3次，1次150 ml，水煎溫服，繼續服藥，鞏固療效。

案3李某某，女，51歲。2020年9月9日初診。現癥：BP:110/74 mm Hg(服藥后血壓)，腰酸，疲倦，睡眠一般，多夢，口干，頭暈，咳痰，咳嗽，行腹膜血透，隔日1次，大便先干后稀，便而不爽，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑細。西醫診斷：①慢性腎臟病5期(尿毒癥)；②腎性高血壓；③腎性貧血；④腎性骨病。中醫診斷：①關格；②腰痛；③眩暈。證屬：脾腎兩虛、氣血不足夾濕熱夾瘀血。治法：補腎健脾、益氣養血、通絡化瘀。處方：知柏地黃丸、生脈飲、當歸補血湯加減。處方：黃柏9 g，知母9 g，生地黃30 g，山萸肉35 g，山藥25 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，天麻9 g，地龍15 g，炒酸棗仁30 g，紅芪20 g，麥冬15 g，五味子 15 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，丹參12 g，木香15 g，菟絲子30 g，車前子30 g，女貞子35 g，墨旱蓮15 g，當歸 15 g，梔子9 g，三七粉5 g，川貝粉5 g。3劑。用法：3日1劑，每日3次，每次150 ml，水煎溫服。連服3 d，休息1 d，繼服第2劑。以此類推。2020年9月16日二診。現癥：BP:139/70 mm Hg，腰酸，疲倦，乏力，皮膚癢癥狀較前緩解，咯痰癥除；現癥見：睡眠一般，多夢，口干，頭暈，行腹膜血透，隔日1次，大便先干后稀，便而不爽，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑細。治法：補腎健脾，益氣養血，通絡化瘀。處方：知柏地黃丸、生脈飲、丹參飲加減。3劑。用法：3日1劑，每日3次，每次150 ml，水煎溫服。9月25日三診。現癥：BP:139/70 mm Hg，腰酸，疲倦，乏力，皮膚癢癥狀除；現癥見：多夢，口干，頭暈，行腹膜血透，隔日1次，大便先干后稀，便而不爽，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑細。治法：補腎健脾、益氣養血、通絡化瘀。處方：知柏地黃丸、生脈飲加減。3劑。用法：3日1劑，每日3次，每次 150 ml，水煎溫服。繼續服藥，鞏固療效。

3 討論

3.1 近代基礎研究上海復旦大學附屬華山醫院沈自尹院士進行了“腎本質和腎陽虛研究”首次用現代科學方法在國際上證實腎陽虛的特定物質基礎：尿17-羥皮質類固醇-腎陽虛證候的生物標志物。發現腎陽虛患者其尿17-羥皮質類固醇質明顯低下，經補腎中藥治療可以恢復正常。結果得到國內及日本多個研究單位的重復和公認[1]。

張大寧教授、國醫大師認為絕大多數慢性病患者及老年健康人群，均有不同程度的腎虛血瘀，符合古人的“久病及腎，多病多瘀”“衰老由盛而衰，老必有血瘀”的觀點，主張慢性腎臟病多從“補腎活血法”予以治療[2]。

郭子光教授、國醫大師治療慢性腎臟疾病辨治蛋白尿重在虛與實。治療慢性腎炎，腎移植性慢性排異性反應等疾病大多數因素所致，多層次受累，多屬性表現，有純實證、純虛證及虛實夾雜證的不同，要消除持續性存在蛋白尿，促進腎功能恢復須辨證施治為指導。關鍵在于辨清虛與實，分別施治[3]。郭子光教授認為：所謂“虛”指正氣虛，在慢性腎臟疾病存在蛋白尿，時常見脾(氣)虛，腎陽虛和肝腎陰虛。蛋白尿“實”指邪氣實，常見的實邪有濕熱、濕濁、風濕與瘀滯等。治療時也須發揮“久病入絡”學說治療慢性腎臟疾病[3]。

上述各位中醫大家之研究成果為后學臨床研究中醫藥治療慢性腎臟疾病奠定了一定的理論基礎。

3.2 近代藥理研究現代藥理研究表明，中醫藥在治療慢性腎臟疾病方面具有明顯的優勢。①能改善腎臟病理變化。黃芪：在腎病中可用于水腫、淋證、陽痿、不育、腎病綜合征、前列腺炎等病癥治療。酸棗仁：給實驗性腎性高血壓大鼠手術前后口服炒熟酸棗仁，每日按20～30 g/kg劑量，令其任意取食。具有降壓作用，并預防腎性高血壓。五味子：能降低患腎病的臨產婦的血壓。冬蟲夏草：在腎病中可用于腎喘、遺精、陽萎、慢性腎炎、腎功能不全等病癥。②具有利尿作用。茯苓：有人用清理家兔慢性實驗證明，茯苓確有利尿作用；臨床研究發現：對患腎炎浮腫嚴重的患者利尿作用顯著；茯苓的利尿作用與影響腎小管對鈉離子的重吸收有關。豬苓：豬苓實驗研究表明，利尿強度比對照組咖啡因強，顯示明顯的利尿作用。澤瀉：本品有明顯利尿作用，且能使血壓降低，能增加健康人尿量，增加尿素及氯化鈉的排泄。車前子：動物實驗及人體利尿試驗均證明本品能使水分、氯化鈉、尿素及尿酸排出量增多而有利尿作用。益母草：用益母草堿給家兔靜注時，可見尿量顯著增加。③具有降壓作用。鉤藤：認為是抑制血管運動中樞，直接擴張末梢血管，抑制神經節，具有交感神經阻滯作用及抑制神經末梢遞質釋放。地龍：對腎性高血壓大鼠用小劑量(50 mg/kg)，長期(2周)灌胃，有明顯降壓作用。④具有降血脂作用。人參：在腎病中可用于元氣虛衰、甚至欲脫的表現。如水腫、關格、眩暈、陽萎、早泄，不孕，腎功能衰竭，尿毒癥等病癥。虎杖：具有降低膽固醇及三酰甘油的作用。山楂：山楂醇提取物連服3周后，兔血清總膽固醇含量低于對照組；浸膏對幼犬、鼠的高膽固醇有降低作用；山楂葉的作用，降低高膽固醇血癥。⑤影響免疫功能及造血功能。黨參：黨參水煎劑灌服小白鼠，可使白細胞、紅細胞、血紅蛋白顯著增加，且證明無溶血作用；皮下注射可使白細胞、網織細胞顯著增加。人參：人參有造血作用，改善貧血狀態；給動物口服人參制劑，可促進骨髓造血細胞的分裂，使周圍血液中的白細胞、紅細胞、血紅蛋白含量增加；人參濃度過高對人骨髓基質細胞的人造血干細胞有明顯抑制作用。當歸：當歸的抗貧血作用可能與所含維生素B12、葉酸有關。當歸含量為0.25～0.40 μg/100 g。認為維生素B12較普遍存在于補血藥物可能與補血作用有一定關系。生地黃：生地黃對受γ射線照射后的大白鼠血小板減少有促回升作用；熟地黃對小白鼠白細胞下降有非常明顯的治療作用(P<0.01)。山萸肉：動物實驗表明，對環磷酰胺引起的小白鼠白細胞下降有非常明顯的治療作用(P<0.01)。墨旱蓮：動物實驗表明，對環磷酰胺引起的小白鼠白細胞下降，有提升作用。女貞子：動物實驗表明，女貞子對環磷酰胺引起的小白鼠白細胞減少、下降有提升趨勢。其中女貞子有治療作用

3.3 補腎健脾通絡法治療腎臟疾病的思路古代圣賢大醫在治療此類疾病中也不乏真知灼見，如《黃帝內經》提出了對腎病“水腫”患者的“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的原則。醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中開“腰以上腫當發汗，腰以下腫當利小便”之先河。筆者受先賢醫者之啟發，在大量的臨床實踐中，筆者不揣粗淺提出了“補腎健脾通絡”法治療慢性腎臟疾病思路，可以概括為3個字“補”“健”“活”[4]。補即補腎固精，重在固精，防止尿蛋白丟失，藥如生地黃、熟地黃、山萸肉、懷山藥、女貞子、菟絲子、益智仁、杜仲等；健即健脾醒脾，重在醒脾，促進脾氣健運，以后天補先天之本，藥如：砂仁、白豆蔻、人參、黨參、黃芪、沉香、木香等；活即活血化瘀，通絡化瘀，重在通絡，防止腎細胞進一步纖維化，提高腎臟的濾過率。藥如三七、地龍、水蛭、土鱉蟲之類。

綜上所述，治療慢性腎臟疾病務必遵循辨病與辨證施治相結合的原則，“守方”是第一要義。所謂治療慢性疾病要有方有守，大醫岳美中教授認為要注意病變質與量的變化規律，治療時要做到有方有守[5]。若療程較久，量變達到一定程度，不守方難獲全效。有時久病沉疴，雖服數劑藥病情明顯好轉，臨床看似痊愈，只是病情向好的方面發展，由量變向質變的開始，此時停藥，稍有誘因即可復發。即使在用藥過程中病情亦常有反復，原因就是量變尚未達到質變程度。依據補腎健脾通絡法進行系統施治，如在治療期間患者夜尿頻次為3次以上，小便渾濁，泡沫較多，此乃腎氣不固、蛋白外泄之故，藥宜重用生地黃、熟地黃、山萸肉、懷山藥、益智仁治療。治療期間，每遇患者貧血癥狀普現，此亦須先補氣生血，利于后天之本固先天之本，藥選如人參、黃芪、當歸治療。縱觀所治病例，經過中醫藥系統治療慢性腎臟病3期患者肌酐降低尿微量總蛋白、尿素氮下降的幾率最大。慢性腎病4期患者僅僅能改善癥狀較為明顯，減緩腎功各項指標進一步衰退的時間。慢性腎臟病5期及尿毒癥期患者腎臟功能屬衰竭末期，此時中醫中藥僅在消除并發癥方面具有優勢。107例慢性腎臟病患者經過中醫中藥系統治療總有效率達97.2%，且進一步顯示療程足夠長，療效更明顯，值得醫界同道進一步展開臨床研究。