經皮椎體后凸成形術術中骨水泥滲漏的危險因素分析

黃 重，賈瑞鵬，劉亦恒，張 超，劉 科*

（1.中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院骨科，海口 570208；2.陸軍75 集團軍醫院骨科，云南大理 671003）

隨著人們生活水平的逐步提高，人口老齡化日益嚴重。據統計，骨質疏松癥的發病率已上升至世界常見疾病的第7 位〔1〕。骨質疏松癥是一種全身性疾病，其特征是骨量和骨機械強度降低，骨脆性增加，從而增加骨折風險〔2〕。由于這種骨脆性的增加，伴有骨質疏松的老年人群受到低能量沖擊即可能發生骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），導致劇烈疼痛、不能行走，嚴重影響患者的生活質量，部分患者甚至會產生精神障礙和靜脈血栓〔3〕。目前，臨床多主張對傷椎行骨水泥灌注填充技術，如經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）等，骨水泥灌注填充技術具有創傷小、安全性高、緩解疼痛效果好、能有效提高患者生活質量等優點〔4〕。研究表明，PKP 在安全性和緩解疼痛效果上優于PVP，且克服了PVP 的缺點，能有效恢復傷椎的椎體高度〔5〕。但是關于PKP 并發癥的報道也較多，其中主要與骨水泥滲漏有關，Phillips 等〔6〕研究發現PKP術中骨水泥滲漏率高達19%～65%。為進一步降低PKP 術中骨水泥滲漏率，本研究回顧性分析中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院應用PKP 治療OVCF的病例資料，找出骨水泥滲漏的主要危險因素，分析原因并提出相關預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2016 年12 月至2019年12 月中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院骨科收治的107 例行PKP 治療的OVCF 患者，其中，發生骨水泥滲漏者設為滲漏組，未發生骨水泥滲漏者設為未滲漏組。納入標準〔7〕：①符合《原發性骨質疏松癥診療指南》診斷標準；②經X 線、CT 診斷顯示胸腰段椎體高度與相鄰椎體高度比＜80%，且伴有明顯疼痛與活動受限，磁共振成像檢查椎體水腫高信號，T2 脂肪抑制像高信號者；③單節段骨折者；④病歷資料完整者。排除標準：①責任節段有手術史、高處墜落傷史者；②責任節段合并腫瘤、結核等其他疾病者；③多節段骨折者；④病歷資料不全者。

1.2 治療方法常規術前準備，術中患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，C 臂透視定位明確責任節段，進針點選以傷椎棘突旁約3 cm 處，局部麻醉后做長約3 mm 椎旁切口。參照Weinstein 定位法，由傷椎單側或雙側經椎弓根將穿刺針置入，透視下明確穿刺針尖安全過椎體后緣約0.5 cm，插入鉆頭擴至椎體前1/3，置入球囊，緩慢注入造影劑（碘海醇）恢復傷椎高度。骨水泥調制至拉絲期，在C 臂反復透視輔助下緩慢注入適量骨水泥于椎體內，再次透視確定骨水泥分布滿意〔8〕，待骨水泥凝固后拔出穿刺針。所有患者均為單一節段，手術均由同一名高年資醫師完成。

1.3 觀察指標記錄患者年齡、性別、低能量誘因史、傷椎后壁完整性、穿刺路徑、手術椎體節段、骨密度T 值、骨水泥注入量、術前Cobb 角等指標。

1.4 統計分析采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，使用獨立樣本t 檢驗；計數資料用［n（%）］表示，使用χ2檢驗或Fisher's 確切概率；用二元Logistic 回歸對骨水泥術中滲漏的獨立危險因素進行統計分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

在107 例患者中，男性31 例，女性76 例；年齡50～81 歲，平均年齡（66.75±7.71）歲；有提重物、抱小孩等低能量誘因史39 例，無明顯誘因68 例；傷椎后壁完整54 例，不完整53 例；單側穿刺64 例，雙側穿刺43 例；手術椎體節段：胸椎56 例，腰椎51例；骨密度T 值-3.9～-2.6，平均骨密度T 值為（-3.19±0.32）；術中骨水泥注入量3.5～6.0 mL，平均骨水泥注入量為（4.80±0.50）mL；術前Cobb 角20°～30°，平均Cobb 角為（24.19±2.48）°。基本資料見表1。

表1 患者基本資料

將兩組患者基本資料進行比較，可以看出年齡≥65 歲、有低能量誘因史、傷椎后壁不完整、骨密度T 值≤-3.2、骨水泥注入量越多、術前Cobb 角越大的OVCF 患者術中更容易出現骨水泥滲漏。將以上因素進行單因素Logistic 回歸分析，將P＜0.20 的因素納入多因素變量模型，結果顯示，年齡≥65 歲、骨水泥注入量＞5 mL、術前Cobb 角＞24°是OVCF 患者術中骨水泥滲漏的危險因素。見表2。

表2 PKP 術中骨水泥滲漏的危險因素分析

3 討論

目前，PKP 是OVCF 的主要治療方法之一，它能迅速緩解患者疼痛、重建脊柱穩定性、恢復椎體高度、提高患者生活質量。然而，由于術中骨水泥滲漏而引起的并發癥屢見不鮮，一旦發生后果十分嚴重，成為制約PKP 臨床應用的一個重要因素〔9〕。因此，明確骨水泥滲漏的相關危險因素，并以此來完善手術技術，降低并發癥的發生風險。

既往研究表明，PKP 骨水泥滲漏的總發生率在7%～49%不等〔10〕，但對于骨水泥滲漏的危險因素尚存爭議。徐明等〔11〕對125 例PKP 術后患者研究認為骨水泥注入量、穿刺路徑、傷椎后壁完整性、術前Cobb 角、椎體前中柱高度是骨水泥滲漏的獨立危險因素。祁振良等〔12〕報道骨密度T 值＜-3.5 是PKP 術后骨水泥滲漏的獨立危險因素。Krueger 等〔13〕和Hartmann 等〔14〕認為骨水泥用量、骨水泥稠度以及不同骨折類型（如AO A1 型與A3.1 型）均是發生骨水泥滲漏的可能原因，當椎體后壁受到骨折（如A3.1 型）影響時，椎管內漏入的風險更高。

本研究中，通過患者基本資料找出可能影響術中骨水泥滲漏的因素，進一步使用單因素Logistic回歸模型，行單因素變量分析，發現年齡、傷椎后壁完整性、骨密度T 值、骨水泥注入量、術前Cobb 角是骨水泥滲漏的危險因素；然后，將P＜0.20 的單因素分析變量納入多因素Logistic 回歸模型，得出年齡、骨水泥注入量、術前Cobb 角3 個因素是骨水泥滲漏的獨立危險因素，且骨水泥注入量是最主要的危險因素（OR=16.31）。本研究中，術中平均骨水泥注入量為（4.80±0.50）mL，總滲漏率為16.82%（18/107），可能與骨水泥注入量相對較多有關。李健斐等〔15〕研究表明，2 mL 骨水泥即能使胸椎椎體強度增加，4 mL 骨水泥能使腰椎及胸腰段椎體強度增加。李軍科等〔16〕在關于椎體成形術中最小骨水泥注入量的研究中報道，在椎體成形術中，骨折椎體剛度隨骨水泥注入量的增加而增加，恢復骨折椎體剛度最小骨水泥注入量為骨折椎體體積的10%，即胸腰段約需要2～4 mL 骨水泥。因此，在以后的手術中可不必過分追求骨水泥的注入量，適量的骨水泥足以達到止痛和穩定骨折的效果，過多的骨水泥注入反而會大大增加其滲漏風險。

本研究發現，單因素Logistic 回歸分析顯示骨密度T 值是骨水泥滲漏的危險因素，但在多因素Logistic 回歸分析時提示骨密度T 值無統計學意義（P=0.084＞0.05），可能與本研究選擇的骨密度T 值分界值有關。祁振良等〔12〕選擇的骨密度T 值分界值為-3.5，而本研究根據患者基本資料選擇為-3.2，還可能與本研究納入病例數量相對較少有關。術前Cobb 角是骨水泥滲漏的危險因素之一，與Hartmann等〔14〕報道的A3.1 型骨折發生骨水泥滲漏風險更高在一定程度上相符合。而傷椎后壁完整性不是危險因素之一，可能跟術者操作有著很大的關系，術前知道傷椎后壁不完整，術者在術中會更加重視，加倍小心，這樣可以在很大程度上降低骨水泥滲漏的風險。

綜上所述，PKP 是目前推薦治療OVCF 一種安全、有效的手術方式，然而，骨水泥滲漏等并發癥的發生要引起足夠重視，需在明確其主要危險因素的同時，不斷完善手術技術，最大程度降低并發癥的發生風險。