柴胡桂枝湯加味治療鼻窒臨床觀察

蘇珊珊

鼻窒是指以經常性鼻塞為主要特征的慢性鼻病。此病可發生在任何年齡。目前，西醫治療此疾病的主要方法是局部糖皮質激素鼻噴霧劑和生理鹽水洗鼻等[1]。針對此疾病的理想治療方法，在臨床方面還未掌握，使用常規治療方式對此疾病進行治療也有一定效果，但療效并不盡如人意。選取2015年1月—2019年6月泉州市中醫院收治的 100 例鼻窒患者作為研究對象, 筆者通過鼻腔望診結合柴胡桂枝湯進行辨證加味治療，其治療效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料本案納入的200例鼻窒患者均來源于2015年1月—2019年6月泉州市中醫院收治的耳鼻喉科門診患者，按治療方法不同分為對照組和觀察組，各100例。對照組中男52例，女48例；年齡6～70歲，平均年齡(33.2±2.8)歲；病程最短4個月，最長3年，平均(1.8±0.7)年。觀察組中男51例，女49例;年齡8～69歲，平均年齡(33.3±2.9)歲；病程最短5個月，最長3年，平均(1.7±0.8)年。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。通過泉州市中醫院倫理委員會審核同意。

1.2 診斷標準符合鼻窒的診斷《中醫病證診斷療效標準》[2]：邪滯鼻竅、臟腑虛弱會導致鼻窒，其主要特征是長期流涕、鼻塞，主要指慢性鼻炎，是一種慢性鼻病。其診斷依據有以下幾點：①主要癥狀有大量鼻涕、交替性或間歇性鼻塞和長期持續鼻塞。同時伴有耳內閉塞感、耳鳴、失眠、記憶力下降和頭昏等癥狀。②病期長，若感寒和疲勞后則會導致癥狀更嚴重，且容易出現耳閉、耳脹等并發癥。③進行鼻腔檢查，其結果顯示暗紅色或紅色的黏膜充血，鼻黏膜腫脹。④應與鼻淵、鼻鼽相鑒別。西醫診斷符合2012年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制訂的慢性鼻炎診療指南[3]中相關標準。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述診斷和辨證標準；②病程3個月，癥狀持續30 d；③年齡6～70歲；④能配合完成本臨床觀察者；⑤簽署知情同意書。排除標準：①過敏性鼻炎和急性鼻炎患者；②鼻道畸形患者；③妊娠及哺乳期患者；④對本方案所使用藥物過敏或有其他不適的患者；⑤精神疾病或其他系統嚴重疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用生理鹽水洗鼻局部曲安奈德鼻噴霧劑(昆明源瑞制藥有限公司，國藥準字H20051175，規格:12 ml/瓶240撳)，1次/d，每次各鼻孔2噴治療。觀察組根據鼻甲形狀、鼻黏膜顏色及鼻涕色質的望診予柴胡桂枝湯加味治療：鼻甲腫脹加蜜麻黃；鼻甲凹凸不平加牡丹皮；鼻甲肥厚加炒葶藶子；鼻甲黏膜增生加烏梅；鼻黏膜淡白加黃芪；黏膜蒼白加炮附片；黏膜紅赤加生石膏；黏膜暗紅加葛根；黏膜紫暗加丹參；涕黏色白加藿香；涕黃質稠加桑白皮；涕清稀如水加細辛。

1.4.2 療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中鼻窒的療效標準擬定：鼻腔檢查正常、流涕鼻塞等癥狀消失則是治愈；鼻腔檢查局部病變、流涕鼻塞癥狀減輕則是好轉；鼻腔檢查未改變、流涕鼻塞等癥狀加重則是無效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.3 觀察指標①觀察并比較2組臨床評分，癥狀評分標準：鼻塞：全天用口呼吸記3分，間歇性鼻塞記2分，吸氣感覺記1分，無鼻塞記0分；鼻涕：膿性記3分，黏膿性記2分，黏液性記1分，無鼻涕記0分；嗅覺：嗅覺喪失記3分，用力吸氣有嗅覺記2分，略顯記1分，正常記0分。②對2組不良反應發生情況進行觀察和比較。

2 結果

2.1 臨床療效2組患者臨床療效比較，差異具有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組鼻窒患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 癥狀評分觀察組鼻塞、鼻涕、嗅覺治療前后差異均具有統計學意義；對照組鼻塞、鼻涕、嗅覺治療前后差異均具有統計學意義；觀察組、對照組治療前鼻塞、鼻涕、嗅覺差異無統計學意義；觀察組鼻塞、鼻涕、嗅覺、對照組治療后差異具有統計學意義。見表2。

表2 2組鼻窒患者癥狀評分比較 (分，

2.3 不良反應發生情況在治療期間，2組患者未出現明顯不良反應。

3 討論

從西醫的角度看，鼻窒即是慢性鼻炎，中醫學認為，鼻窒的發生與外感時邪有關，風寒暑濕燥火之邪犯肺，稽留不去，停于鼻竅，氣血阻滯，則發為鼻窒。鼻塞是慢性鼻炎的主要癥狀。究其鼻塞的原因，主要是由于鼻黏膜血管慢性擴張，黏膜水腫，纖維組織增生使黏膜肥厚，或腺體分泌增強，分泌物堵塞鼻道。故治療上應以改善局部血循環、減輕水腫、減少分泌物及抗纖維組織增生為法[4]。其治療方法多樣，但臨床效果不盡如人意。為何柴胡桂枝湯加味能起到良好療效呢？試分析如下。

首先從條文進行分析：柴胡桂枝湯顧名思義，是小柴胡湯及桂枝湯的合方。《傷寒論》第225條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。桂枝湯內調氣血、外和營衛，小柴胡湯疏通三焦，全方的作用就是調和營衛、疏通三焦。《傷寒論》有傷寒一二日、二三日、五六日、六七日、八九日的論述，這些數字為約數，旨在說明病程的長短，從柴胡桂桂湯的條文中可得知本方證適合傷寒六七日，不長不短，當屬疾病的遷延期、慢性期，符合慢性鼻炎的反復發作遷延不愈；其表證表現為發熱惡寒、支節煩疼，可以理解為感受外邪表證未解，在人體表位出現了衛氣失和的表現，而慢性鼻炎表現的鼻塞、流涕自是太陽經表位受寒，出現津液代謝失常水液潴留所致；慢性鼻炎遷延不愈是人體質虛化，無力抗邪，互相掣肘、互相牽制，亦符合少陽病“血弱氣盡、腠理開、邪氣因入，與正氣相搏”的特征。所以慢性鼻炎從其發病、病程及癥狀的表現符合柴胡桂枝湯的病機特點。

再者柴胡桂枝湯主要功效為疏通三焦，疏通三焦臨床治療究竟能體現哪些方面呢？中醫學認為三焦有名而無形，即找不到有形的組織器官。現代醫學認為，三焦焦膜的實質是以膜的形態存在的，還有學者認為三焦焦膜的實體包括胸膜、腹膜、部分消化道黏膜、筋膜等。三焦焦膜在系統膜原論的研究中被認為是內襯于上、中、下三焦的膜，其實質是充斥在人體胸膈和腹腔內的一張大網，使之連接閉合成一個完整腔器[5]。同時，隨著10余年以來現代筋膜研究的興起及深入，更新了對人體結構的認知水平：筋膜是繼人體的循環系統、神經系統之后第三大全身網絡系統，具有塑形、運動、傳遞力學信號的作用，并且還參與細胞物質代謝[6]。筋膜也稱作結締組織，是一種遍布人體的基本構造。它們無所不在，包裹著所有的器官，在人體的新陳代謝、運動和身體活動的內在感知以及體內信息的傳遞過程中起著不可或缺的作用。在結締組織中，淋巴、血管、神經和許多免疫細胞進行水分和營養的交換。今天，新陳代謝功能被生理學家認為是結締組織最核心的功能。

關于三焦的功能，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“元氣之別使”“水火氣機之通道”說明三焦作為一個器官，是水液運行和氣機運化的通道。三焦如同是四通管，此四通管是調節流量的關卡，管內外、上下流通，能夠對上下左右進行協調[7]。

這些描述與現代醫學的間質組織、筋膜無論是部位還是功能的描述都驚人的一致：部位：全身處處皆三焦，臟腑與軀體之間的空腔處是三焦，腹腔和胸腔以及人體的其他器官也在其中；功能：三焦是六腑之一，其有運行水液和疏通水道作用，是水液升降出入的通道。明確提出了三焦通行津液的職能，一切行水之道皆為三焦所主。行水之道與現代醫學里描述間質“流動液體高速公路”的特質一樣。同時三焦的能量代謝、能量交換的功能又與筋膜的新陳代謝功能是如此的契合。

人體是一個以臟腑為中心的有機整體，五官七竅位于人體最高位之頭面，通過經絡與臟腑相連。五官七竅需得臟腑清陽之氣的溫煦濡養，才能發揮正常的生理功能。清陽之氣輸布的通路是少陽三焦。從陳潮祖[8]的三焦膜腠理論分析，三焦之膜，為肝所主，屬于肝系；腠為膜外間隙，是津氣流通之道。外感六淫，內傷七情，均能影響臟腑經脈馳張，引起腠理失常，津氣運行之道不通，導致津氣升降失常，清陽之氣不升，津凝為痰，停聚清竅。若出現三焦通調失司，氣機郁滯，就會出現疾病，三焦通調功能失常導致的營衛氣血津液輸布障礙和郁滯。全身氣血經絡的樞紐和通道即是三焦，若出現三焦郁滯則身體氣血津液的暢通也會受到影響。三焦郁滯不通，輕者表現在氣機方面，重者表現出氣機水液營衛甚至血運等郁滯[9]。鼻窒是由于外邪入侵，稽留不去，三焦通調失司，出現郁滯狀態，氣血運行受阻、水液代謝失常致鼻塞、鼻涕增多、嗅覺失靈。

通常使用通利三焦之法治療三焦郁滯狀態。通利即疏利通調之義，疏通三焦，疏而利之，通而調之，疏氣機，利血脈，通中寓調，調中寓通就是要疏利氣血經脈，交通表里，通達上下，解除三焦郁滯的狀態，恢復三焦通暢，達到通則不病[10]。柴胡桂枝湯是由半量的小柴胡湯加半量的桂枝湯組成，小柴胡湯和解少陽，有調樞機作用，能開足少陽膽經的表里樞機，三焦得通，肝膽得調，則脾胃得運；而桂枝湯調和營衛，主要作用是開手少陽三焦經的上下樞機，營衛得和，則陰陽得平。所以應用此方可以使全身經絡氣機通暢[11]。

結合鼻甲形狀、鼻黏膜顏色及鼻涕色質的望診則能發揮中醫望診的優勢，《丹溪心法》：“欲知其內者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外”“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”，所以通過鼻甲形狀、鼻黏膜顏色及鼻涕色質的望診可以判斷五臟六腑氣血盛衰及津液輸布離合的狀態；針對氣虛、血虛、陽虛、偏寒偏熱及兼夾的熱邪、水邪、濕邪、瘀滯的不同針對性選藥，以達到在柴胡桂枝湯調和營衛、疏通三焦這個大框架下，做到有的放矢。

綜上所述，三焦應屬現代醫學的間質組織及筋膜系統，當三焦疏通，相當于由間質組織及筋膜構成的人體網絡能發揮正常功能，淋巴、血管、神經和免疫細胞正常進行水分和營養的交換，細胞和器官代謝正常。也就能使慢性鼻炎的血管、淋巴、神經功能恢復正常，回流通暢，鼻黏膜深層血管不再擴張，通透性正常，靜脈及淋巴管循環恢復，黏膜固有層水腫消除，從而使鼻腔黏膜腫脹消退、分泌正常，鼻塞及分泌物增多的情況得到改善及消除。柴胡桂枝湯具有疏通三焦之功，配合鼻腔的望診，能針對氣、血、水、火的兼夾及失常，起到精準定性，一擊即中，達到五臟元真通暢，人即安和的效果。方簡藥廉，值得臨床推廣。