保婦康栓治療宮頸HPV感染臨床觀察*

王 嬙 郭 潔 王雅楠 趙 琳 陳秀杰 宋殿榮△

人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)是全世界性傳播疾病中最常見的病原體，造成嚴重的社會經濟負擔。宮頸癌是女性第四大常見癌癥，持續高危型HPV感染是發生宮頸癌及癌前病變的必要條件,故積極防治HPV感染是預防宮頸癌的重要內容[1]。宮頸糜爛樣改變是由于卵巢分泌的雌激素使位于子宮頸內膜的柱狀上皮延伸至外宮頸，并在鱗柱交界處與宮頸鱗狀上皮相連接。Jelena Mirkovic等[2]首次提出直接證據表明正常出現的宮頸鱗柱交界處細胞可被高危型HPV感染。大多數宮頸癌發生在轉化區的近端單層柱狀上皮與遠端復層鱗狀上皮之間的交界處。此外與復層鱗狀上皮細胞相比，呈單層分布的宮頸柱狀上皮細胞菲薄且脆弱；且柱狀上皮細胞分泌堿性黏液，暴露到陰道酸性環境中抵抗力弱，容易出現柱狀上皮損傷，因此宮頸糜爛樣改變的存在可能影響HPV感染的清除。由于HPV感染具有隱匿性、復雜性、難治性等特點，且目前尚未發現治療HPV感染療效確切的藥物，而中醫深厚的文化底蘊，以辨證論治、整體觀念為核心的獨特臨床思維使之成為治療HPV感染的研究熱點。從中醫學角度來講，HPV感染主要是由于人體正氣不足，外感濕熱邪毒侵襲人體，故治療以清熱除濕化瘀為主。保婦康栓是一種以莪術油和冰片為主要成分的中成藥，具有行氣破瘀、生肌止痛的作用，用于治療濕熱瘀滯導致的帶下病，故本研究探討保婦康栓治療濕毒蘊結型宮頸HR-HPV感染的有效性和安全性，同時探討HPV感染轉歸結局與宮頸糜爛樣改變的相關性，為臨床治療HPV感染提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月—2019年12月就診于天津中醫藥大學第二附屬醫院婦科門診行HPV檢測確診為宮頸HR-HPV感染者，按患者意愿分為保婦康栓組和對照組。共納入患者120例，其中保婦康栓組42例，對照組78例。2組年齡、HPV感染情況、宮頸狀態、中醫證候評分均差異無統計學意義(P>0.05)，2組基線指標均衡可比。見表1。

表1 2組宮頸HPV感染患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫帶下病之濕毒蘊結證辨證標準主癥：①帶下量多；②色黃有臭味。次癥：①小腹或腰骶脹痛；②口苦咽干；③小便短赤或色黃；④大便干結。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數。主癥必備，次癥具備2項及以上，結合舌脈進行診斷[3，4]。

1.2.2 中醫證候評分標準參照國家藥品監督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中藥治療帶下病臨床研究指導原則中醫證候評分標準，加以綜合改良制定中醫證候評分。見表2。

表2 中醫證候評分表

1.3 納入與排除標準納入標準：①間隔至少4個月2次HPV DNA檢測為HR-HPV陽性者；②符合中醫帶下病辨證為濕毒蘊結證者；③年齡≥25歲，有性生活史者；④就診前1 d內無性生活及陰道灌洗，且就診前3 d內無陰道用藥等陰道操作史者；⑤知情同意者；⑥無藥物過敏者；⑦治療期間禁止性生活者。排除標準：①妊娠期、哺乳期者；②陰道出血者；③急性生殖道炎癥(淋病、支原體或衣原體感染等)者；④組織病理學證實宮頸CINII及以上者；⑤存在嚴重器官功能疾病或并發癥者；⑥免疫功能低下者；⑦近半年有生育要求者。

1.4 方法

1.4.1 婦科檢查患者取膀胱截石位于婦科檢查床上，打開窺器，仔細觀察宮頸狀態并詳細記錄及拍照，根據婦產科檢查時宮頸狀態分為宮頸糜爛樣改變和宮頸光滑。

1.4.2 宮頸細胞標本采集用窺器充分暴露宮頸，輕輕擦拭去除宮頸表面分泌物，使用HEALTHSKY系統專用刷于宮頸外口處，適當用力旋轉3～5周，收集宮頸口及宮頸管脫落的上皮細胞，并將采樣刷頭放入保存液內，貼好標識待檢。

1.4.3 HPV檢測方法采用廣東凱普生物科技股份有限公司的HPV-DNA 23分型檢測試劑盒進行模板制備，以熒光聚合酶鏈反應(PCR)技術為平臺進行檢測，可檢測23種HPV亞型，包括14 種高危亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68 型)，6 種低危亞型(6、11、42、43、44 和81型)，3種疑似高危亞型(53、73和82)。

1.4.4 儀器和藥物核酸提取試劑盒(DNA-L型磁珠法)、全自動核酸提取儀HBNP-4801A、人乳頭瘤病毒(23個型)核酸分型檢測試劑盒(潮州凱普生物化學有限公司)，SLAN-96s熒光核酸擴增(PCR)儀(上海宏石醫療科技有限公司)；保婦康栓(1.74 g/粒，海南碧凱藥業)。

1.4.5 治療方法保婦康栓組：洗凈外陰，將栓劑塞入陰道深部，于月經干凈后第1天開始，每晚2粒，連用21 d，經期停藥，連續治療3個月經周期。對照組：不采用任何藥物，僅進行觀察。

1.4.6 觀察指標①HPV轉陰率；②中醫證候評分。

1.4.7 訪視①治療后第4個周期進行HPV檢測，并詳細記錄結果。②治療期間詳細記錄用藥出現的不良反應。

1.4.8 HPV DNA檢測療效判斷標準①痊愈：HPV亞型全部轉陰；②有效：HPV亞型中至少1種轉陰；③無效：HPV亞型中沒有1種亞型轉陰，甚至出現新的亞型[6]。

1.4.9 中醫證候療效判斷標準痊愈：中醫證候積分值降低≥90%；顯效：70%≤中醫證候積分值降低<90%；有效：30%≤中醫證候積分值降低<70%；無效：中醫證候積分值降低<30%。總有效率=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%[5]。

1.5 統計學方法計數資料采用SPSS 23.0進行卡方檢驗，計量資料以均數±標準差表示。計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，若符合正態分布且方差齊，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，若指標呈非正態分布，則采用非參數檢驗進行治療前后及組間比較。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評定保婦康栓組治療HPV感染的痊愈率和總有效率均顯著高于對照組，2組HPV感染的療效相比差異均有顯著統計學意義(P<0.01)，保婦康栓組治療HPV感染的療效顯著優于對照組。見表3。

表3 2組宮頸HPV感染患者療效比較 (例，%)

2.2 宮頸狀態與HPV轉陰相關性保婦康栓組和對照組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變者HPV轉陰率分別為50.00%、50.00%和19.15%、32.26%，保婦康栓組和對照組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變與HPV轉陰差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組宮頸HPV感染患者宮頸狀態與HPV轉陰情況比較 (例，%)

2.3 中醫證候療效保婦康栓組和對照組治療后中醫證候的總有效率分別為80.95%和15.38%，差異具有顯著統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組宮頸HPV感染患者中醫證候比較 (例，%)

2.4 中醫證候評分2組患者在中醫證候改善上差異具有顯著統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 2組宮頸HPV感染患者治療前后中醫證候評分比較 [例，M(P25，P75)]

2.5 不良反應本研究保婦康栓組中3例發生陰道瘙癢，可忍受，經婦科檢查未見明顯異常，其余無明顯不適。

3 討論

HPV感染的全球流行率為11.7%[7]，中國女性HPV感染率為14.3%[8]。全世界由HPV感染導致的癌癥中女性占感染相關癌癥的50%以上，而男性僅占5%[9]。HR-HPV感染雖然導致了99.7%的宮頸癌[10]，但宮頸HR-HPV感染并不等于宮頸癌。大約90%的HPV感染者在獲得感染的6～18個月內可自行清除[11]，所以在排除宮頸病變的情況下，發現HPV陽性是不需要治療的。但仍有部分女性無法清除HPV而造成HPV持續感染，這不僅增加了宮頸病變發生的風險，同時也給HPV感染者造成很大程度的心理負擔，研究發現300例HPV感染者中焦慮[12]和性功能障礙[13]的發生率高，分別是37%和81%，故對這部分人還是有必要及早進行干預。因此本研究采用按患者意愿的方法進行分組治療。

HPV感染主要通過性傳播，其引起的一系列臨床癥狀主要表現為帶下量多、色黃腥臭、陰道瘙癢、接觸性出血、陰道排液等，中醫認為HPV感染主要是由于不潔性交，外感濕熱毒邪，阻滯血脈，加之肝脾腎三臟失調，流注下焦，侵犯任帶二脈而發病。其中“濕、熱、毒、瘀”為致病因素，故以清熱除濕化瘀為基本治療大法。保婦康栓是從中藥莪術和冰片中提取有效成分制成的一種中成藥，其中莪術為君藥，破血散瘀、消癥行氣止痛；臣藥冰片為涼開之品，清熱消腫止痛，兩者合用共奏清熱除濕化瘀之功，可以明顯改善HPV感染者帶下量多、色黃腥臭、陰道瘙癢等癥狀。此外，莪術油的主要化學成分莪術二酮、莪術醇、吉馬酮、β-欖香烯等對肺癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌等均有抑制作用[14-17]。本研究中保婦康栓組治療HPV感染的痊愈率和總有效率均顯著高于對照組(P<0.01)，保婦康栓能有效清除HPV，防止HPV持續感染，進而可以降低宮頸病變發生的風險。治療后保婦康栓組中醫證候的總有效率顯著高于對照組(P<0.01)；保婦康栓組治療前后中醫證候評分差值顯著高于對照組，差異均有顯著統計學意義(P<0.01)，保婦康栓對濕毒蘊結型HPV感染者的臨床癥狀緩解療效明顯。此外，保婦康栓組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變者HPV轉陰率均為50.00%，對照組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變者HPV轉陰率分別為19.15%、32.26%，經統計，2組宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變與HPV轉陰之間差異均無統計學意義(P>0.05)，提示HPV轉歸結局與宮頸狀態無關，說明宮頸糜爛樣改變無論治療與否并不影響HPV感染的轉陰，因此宮頸糜爛樣改變不是HPV感染治療的依據。

季昭臣等[18]的系統性評價表明保婦康栓治療HR-HPV感染有效性明顯且安全，與本研究結果一致，但目前對于其作用機制尚不明確。商宇紅等[19]發現含保婦康栓的培養液不僅能直接抑制感染HPV16的人宮頸癌細胞系SiHa細胞的生長，且HPV16 E6 E7 mRNA 的表達量減少。張小燕等[20]在此基礎上發現含莪術油的培養液中感染HPV16的人宮頸癌細胞系SiHa、CaSki和宮頸永生化細胞H8的生長均受到抑制，且3種細胞HPV16 E6 E7 mRNA 的表達均明顯降低，這表明保婦康栓對宮頸癌的抑制作用可能是通過抑制HPV E6、E7的水平實現的。賈靜等[21]發現莪術油可通過上調宮頸癌細胞系HeLa細胞HLA-I、TAP1、TAP2的基因表達增強抗原呈遞作用，從而避免免疫逃逸發生，這表明保婦康栓可能是通過增強抗原呈遞作用以促進免疫反應清除病毒。此外，馬培志等[22]發現莪術油注射液可以通過降低Wnt3a、β-catenin的蛋白表達從而調控Wnt/β-catenin信號通路，進而抑制原癌基因C-myc和周期因子CyclinD1的表達，抑制宮頸癌細胞系Hela細胞增殖，使Hela細胞阻滯在G1期。李志杰等[23]發現莪術油還可抑制宮頸癌細胞系Hela細胞遷移與侵襲。以上研究均提示保婦康栓可能有效清除宮頸HPV感染。

目前對HPV感染尚無有效治療方案，由于HPV感染與宮頸癌的發生密切相關，且會引起患者焦慮、恐懼的負面情緒，進而影響家庭生活，因此對HPV持續感染的患者使用保婦康栓治療可以作為一種合適的選擇，當然其療效還需大樣本的研究以提供進一步證據支持。