五靈脂顆粒治療病理性瘢痕臨床觀察*

張亞麗 吳開舉

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，多繼發(fā)于各種皮膚損傷或刺激，屬于臨床常見病和多發(fā)病。病理性瘢痕因不具備正常皮膚的生理功能，不僅有礙美觀，嚴(yán)重者還可造成活動受限或畸形，影響患者生活質(zhì)量。目前，該病西醫(yī)治療手段主要包括手術(shù)、藥物、硅膠制劑、冷凍、激光、放化療等，方法雖多，但每種治療方法均有一定局限性，單一療效欠佳且治療后易復(fù)發(fā)，缺乏令人滿意的治療方案。為提高治療效果，臨床傾向于多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)藥對瘢痕的防治歷史悠久，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。中醫(yī)認(rèn)為本病多由氣血瘀阻搏結(jié)經(jīng)絡(luò)而成，血瘀貫穿病理性瘢痕始終，治療多采用行氣活血、軟堅散結(jié)之法。基于此，本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用五靈脂顆粒治療病理性瘢痕，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年12月—2020年12月就診于漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院皮膚科門診的100例病理性瘢痕患者，應(yīng)用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，入組患者按門診就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組50例(脫落1例)，其中男性患者26例，女性患者23例；平均年齡(27.92±10.30)歲；瘢痕疙瘩21例(皮損單發(fā)5例，多發(fā)16例)，增生性瘢痕28例(皮損單發(fā)22例，多發(fā)6例)。對照組50例(脫落1例)，其中男性患者22例，女性患者27例；平均年齡(29.24±11.50)歲；瘢痕疙瘩20例(皮損單發(fā)7例、多發(fā)13例)，增生性瘢痕29例(皮損單發(fā)22例，多發(fā)7例)。2組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考趙辨《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]：增生性瘢痕：皮膚受到創(chuàng)傷愈合后，局部隆起增厚，形成境界清楚的斑塊，淡紅或紅色，表面可有細(xì)小毛細(xì)血管擴張，可持續(xù)或間斷生長數(shù)月或數(shù)年，不伴或伴有痛癢。瘢痕疙瘩：無明顯誘因或輕微創(chuàng)傷引起的瘢痕增生，隆起于皮膚表面，形成不規(guī)則外觀，質(zhì)地堅硬，表面光亮而圓，損害范圍超過原來創(chuàng)傷的區(qū)域，易受激惹且過度敏感。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合病理性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡12～50歲者；無其他臟器疾病，無明顯繼發(fā)感染者；治療前1個月內(nèi)未用過糖皮質(zhì)激素及其他外用藥物者；自愿接受該治療并能遵醫(yī)囑按時服藥者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)已知對研究藥及其基質(zhì)成分過敏者；妊娠或哺乳期婦女；有高血壓病、糖尿病或嚴(yán)重免疫功能低下者；有慢性肝、腎疾病或其他嚴(yán)重病者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：常規(guī)碘伏消毒后，用5 ml注射器按1∶1比例抽取醋酸曲安奈德注射液(產(chǎn)品規(guī)格：5 ml∶50 mg；生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020762)和鹽酸利多卡因注射液(產(chǎn)品規(guī)格：5 ml∶0.1 g；生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H37022147)，混合后皮損內(nèi)多點注射，以整個瘢痕略隆起發(fā)白為度，每周1次，療程2個月。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上口服五靈脂顆粒0.7 g(相當(dāng)于臨床使用量飲片10 g；生產(chǎn)廠家：廣東一方制藥有限公司)，2次/d，療程2個月。若瘢痕不足療程即變平變軟則停止局部用藥，以免造成瘢痕及周圍皮膚凹陷。治療期間囑患者忌食辛辣刺激、忌酒，避免局部刺激。

1.5.2 觀察指標(biāo)由同一醫(yī)師觀察和記錄治療前后2組皮損變化并進行拍照，皮損形態(tài)采用溫哥華瘢痕量表(VSS)從色澤、厚度、血管分布、柔軟度方面進行綜合客觀評價，其中瘢痕厚度由彩色多普勒超聲測得，多處皮損厚度測量取最高值，VSS評分越高說明瘢痕越嚴(yán)重。

所有入選患者治療前均需檢測血常規(guī)，35歲以上患者治療前后需要加測血壓、血糖，觀察記錄治療期間2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：皮損完全變平變軟, 療效指數(shù)≥90%；顯效：皮損程度部分變平變軟,療效指數(shù)為60%～89%；好轉(zhuǎn)：皮損變平變軟，療效指數(shù)為30%～59%；無效：皮損僅有輕微變化或無變化，療效指數(shù)為<30%。療效指數(shù)=(治療前VSS評分-治療后VSS評分)/治療前VSS評分×100%。治療總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率為87.76%，對照組總有效率為67.35%。2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.861，P=0.015)。見表1。

表1 2組病理性瘢痕患者臨床療效對比 (例，%)

2.2 VSS評分治療后，2組VSS積分與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病理性瘢痕患者VSS積分對比 (分，

2.4 不良反應(yīng)治療后對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為28.6%；治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.2%。治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(χ2=5.513，P=0.019)。見表3。

表3 2組病理性瘢痕患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 (例，%)

3 討論

病理性瘢痕是創(chuàng)傷后異常增生的皮膚組織結(jié)構(gòu)，其形成與遺傳、傷口張力、感染、免疫等因素相關(guān)[2]，組織病理學(xué)特征表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞過度增殖及凋亡受抑制，細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積及各類膠原纖維排列紊亂[3]。由于病理性瘢痕發(fā)病機制至今尚未完全闡明，截至目前，尚沒有任何一種方法可以被稱為瘢痕治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，臨床缺乏行之有效的根治方法。且治療后復(fù)發(fā)率高，無論身心還是經(jīng)濟都給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此如何提高病理性瘢痕治療有效率及降低治療后高復(fù)發(fā)率仍然是醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域待解決的一大難題。

局部注射糖皮質(zhì)激素能夠有效引起瘢痕攣縮，是病理性瘢痕的主要治療手段。醋酸曲安奈德屬于中長效糖皮質(zhì)激素制劑，能夠抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成，增加膠原降解，引發(fā)膠原纖維退行性改變，從而抑制結(jié)締組織過度增生[5]。因具有經(jīng)濟有效的優(yōu)點，成為臨床治療瘢痕的最常用藥物。但長期應(yīng)用可能會出現(xiàn)局部皮膚色素改變、皮膚萎縮、月經(jīng)異常等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致血壓、血糖升高等全身不良作用。目前臨床認(rèn)為采用糖皮質(zhì)激素治療瘢痕時聯(lián)合其他藥物可提高有效率，降低復(fù)發(fā)率[6]。

中醫(yī)對瘢痕有較早的認(rèn)識，但古代醫(yī)書中并無病理性瘢痕相關(guān)病名的記載，據(jù)其臨床特征，可歸為 “黃瓜癰”“肉龜”“蟹足腫”“鋸痕癥”等范疇。現(xiàn)代研究表明使用中醫(yī)藥治療方案的療效均明顯高于單純西藥組[7]，因此在治療病理性瘢痕時加入中醫(yī)藥的治療方案越來越受到醫(yī)者的青睞。中醫(yī)皮膚名家趙炳南[8]認(rèn)為瘢痕是機體創(chuàng)傷后皮膚恢復(fù)過程中的一種特殊病理表現(xiàn)，患者素有肺胃濕熱，或脾濕內(nèi)蘊，復(fù)受毒邪或金刀火毒傷及肌膚，亦或先天稟賦不耐，余毒未凈，內(nèi)外合邪造成氣機失調(diào)，氣滯血瘀而成。血瘀在病理性瘢痕發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀的病理實質(zhì)包括各種致病因素血循環(huán)障礙、血液流變性異常等所致結(jié)締組織增生[9]，這與病理性瘢痕臨床表現(xiàn)及病理特征相呼應(yīng)。血瘀可為有形之邪，凝聚肌膚形成體表腫塊，質(zhì)堅硬，推之不可移。五靈脂治療瘢痕療效顯著，但臨床卻少有相關(guān)報道。五靈脂首載于《開寶本草》，性味苦咸甘溫，歸肝經(jīng)，功善活血化瘀、行氣止痛。現(xiàn)代研究表明活血化瘀藥物能夠通過抑制成纖維細(xì)胞生長；調(diào)節(jié)膠原蛋白水平，影響膠原蛋白代謝；阻斷細(xì)胞因子促成纖維細(xì)胞增殖；抑制瘢痕組織內(nèi)微血管生成，從而抑制病理性瘢痕的形成[10]。慢性炎癥反應(yīng)是組織器官纖維化的前奏，纖維化形成是炎癥反應(yīng)的結(jié)果[11]。炎性因素參與病理性瘢痕特征的形成，藥物通過干預(yù)調(diào)控炎性介質(zhì)及炎癥細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)，能夠干預(yù)病理性瘢痕的發(fā)生發(fā)展[12]，藥理研究則表明五靈脂具有明顯的抗炎作用[13]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)病理性瘢痕的產(chǎn)生與微量元素含量變化有關(guān)[14]，而五靈脂含有豐富的鈣、鎂、銅、鐵等元素[15，16]。本研究采用五靈脂顆粒劑，以起到改善口感、服用方便的作用。研究結(jié)果顯示，五靈脂顆粒聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療病理性瘢痕總有效率高于對照組(P<0.05)治療組。2組VSS評分均低于治療前(P<0.05)，治療組VASS評分下降幅度更優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明治療組病理性瘢痕改善程度更好，而五靈脂能夠促進局部血流微循環(huán)恢復(fù)[17]，因此治療組在瘢痕色澤、血管分布方面的改善更為突出；治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.2%，低于對照組的28.6%(P<0.05)，這可能與應(yīng)用五靈脂提高瘢痕治療效果，減少激素用量及縮短激素應(yīng)用時間有關(guān)，且五靈脂不會增加其他全身不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究說明五靈脂顆粒聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液治療病理性瘢痕療效優(yōu)于單純皮損內(nèi)注射醋酸曲安奈德，中藥五靈脂能夠提高病理性瘢痕的治療效果，在病理性瘢痕的治療中具有一定的臨床應(yīng)用價值。但是本研究樣本量較少，觀察周期較短，其遠(yuǎn)期療效尚不明確，在今后的研究中，應(yīng)進行大樣本的研究并進行長期跟蹤隨訪，以更好探究五靈脂在病理性瘢痕治療中的作用。此外，五靈脂抑制瘢痕的具體作用機制也有待進一步研究。