醫(yī)保總額預付制實施的現(xiàn)狀及存在問題分析

張崇潔

雖然我國在不斷推動醫(yī)療保險制度的完善工作，以能夠更加科學的保證我國各個區(qū)域居民的醫(yī)療權益降低其在接受醫(yī)療過程當中所需要支付的醫(yī)療費用，但是由于我國不同區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展狀況大不相同，不同區(qū)域原有醫(yī)療機構以及相應醫(yī)療機構的醫(yī)療水平也存在差異，也就導致我國醫(yī)療保險制度在落實過程當中仍然存在著較多的問題，這也就使得我國醫(yī)療保險總額預付制度的落實也存在著較大的差異，不同區(qū)域對于醫(yī)療保險總額預付制的落實狀況大不相同。雖然我國經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域逐漸將醫(yī)療保險總額預付制落實到了本區(qū)域的醫(yī)療機構當中，充分發(fā)揮了醫(yī)療保險總額預付制的重要作用，加強了對于相應醫(yī)療保險基金總額的控制，是通過不斷加強對于本區(qū)域相應醫(yī)療機構的管理工作，也減少了醫(yī)務人員在工作過程當中的不規(guī)范行為良好的保證了該區(qū)域醫(yī)療機構的管理效率，也帶動了相應醫(yī)療機構整體醫(yī)療水平的大幅度提高。

道德風險上升

在當前我國不斷落實醫(yī)療保險制度的過程當中，逐漸推動著醫(yī)療保險制度的改革，越來越多的區(qū)域開始貫徹落實醫(yī)療保險總額預付制度，但是由于不同區(qū)域的實際醫(yī)療機構的發(fā)展狀況不同，其對于相應疾病類型的申請也存在著一定的差異，因此這也就要求相應的社保部門要能夠針對這種不同類型的疾病的付費制度而推出相對應的系統(tǒng)管理方案，從而根據(jù)相應的考核標準對醫(yī)療費用進行賠付，但是這個考核方式以及考核的結果，并不能以過于簡單化和數(shù)字化的方式體現(xiàn)出來，要求相應的考核方式，要有較強的靈活性，以能夠結合不同區(qū)域的相應醫(yī)療狀況進行考核，從而進行賠付，保證整個賠付的科學性。由于醫(yī)療機構的健康發(fā)展過程當中存在一定的盈利性，相應的醫(yī)患人員在進行就醫(yī)時必不可少的，需要運用到醫(yī)療機構內部的檢查設備，因此在這過程當中就存在著一定的道德風險，如果醫(yī)療機構為了能夠獲取更加豐厚的利益，就會提升相應檢查項目以及其他材料的使用數(shù)量，部分醫(yī)療人員為了能夠獲取個人利益，建議患者到外進行購買藥品，導致就醫(yī)人員所需要支付的醫(yī)療費用提升。

總控指標測算不合理

雖然當前我國經(jīng)濟發(fā)展態(tài)勢良好，但是不同區(qū)域之間經(jīng)濟的發(fā)展仍然存在著一定的差異，因此也就仍然存在經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域，會吸引較多的外來人口，也就使得這些外來人口更多的在本區(qū)進行就醫(yī)同時受經(jīng)濟水平的影響，這些經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域的醫(yī)療水平相對較高，致使越來越多的人員慕名到這些醫(yī)療機構進行就醫(yī)，導致該區(qū)域的相應醫(yī)療機構所面臨的壓力劇增，而當前該區(qū)域的相應醫(yī)療保險總額預付制度是按照該區(qū)與以往的狀況進行計算的，而這種外來人口的出現(xiàn)，也會導致整個醫(yī)療保險總額預付制度的總控制標測算發(fā)生變化，同時醫(yī)療機構與患者之間又難以建立較為穩(wěn)定的聯(lián)系關系，也會對總控指標測算的結果產(chǎn)生一定的影響，如果整體醫(yī)療保險總額預付，總控指標測算不合理，就會導致該區(qū)域醫(yī)療機構在發(fā)展過程當中會對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務項目進行縮減，也就會對該區(qū)域醫(yī)療機構整體醫(yī)療服務水平的提升產(chǎn)生一定的限制，不利于該區(qū)醫(yī)療機構的穩(wěn)定發(fā)展。

總額控制措施不完善

在當前我國醫(yī)療保險總額預付制度落實過程當中，當組合預復制的重點放在了具體的醫(yī)療機構當中，但是并沒有注重如何與相應的醫(yī)療中心以及醫(yī)療機構之間的聯(lián)系，以通過加強專業(yè)的監(jiān)控工作，減少惡性行為的發(fā)生，以有效的保證相應預算控制的合理性，但是當前并沒有制定出較為完善的綜合控制措施，因此也就無法對醫(yī)療機構進行較為完善的管理工作，是其相關醫(yī)療費用的支出不合理。

加強過程監(jiān)督管理

能夠更加良好的提升我國醫(yī)療保險總額預付制度，落實的質量和效果需要能夠不斷加強對于整個醫(yī)療保險總額預付制落實過程的監(jiān)督管理工作，從而保證各環(huán)節(jié)展開的科學性，以能夠更加良好的控制整個醫(yī)療保險機構相應醫(yī)療費用的支出。這就需要有關部門要加強對于當前醫(yī)療機構的監(jiān)管工作，要能夠對醫(yī)療機構所開展的各種醫(yī)療行為進行有效的監(jiān)控，并且針對當前醫(yī)療機構的實際狀況，設置出更加完善的醫(yī)療總額預付制度的詳細標準內容，同時也推出相應的政策制度，以能夠良好的保證醫(yī)療總額預付制度的科學落實。不斷帶動醫(yī)療機構醫(yī)療服務水平的提升，也需要衛(wèi)生部門加強相應激勵政策的建設，要能夠在對醫(yī)療機構管理過程當中，注重對服務質量，服務效率以及患者的實際狀況的考核，并且結合績效考核的方式來對相應醫(yī)療機構進行一定的考核，更加全面地獲取到不同醫(yī)療機構所展開的醫(yī)療工作，從而對收納醫(yī)保患者相對較多的醫(yī)療機構進行一定的補償，保證其整個醫(yī)療機構的穩(wěn)定運轉在不斷推動。當前醫(yī)療機構建設過程當中也要注重對于各種科學化技術手段的應用，以能夠更加全面的獲取到醫(yī)保患者的病例信息以及費用信息，醫(yī)療機構財務部門在對當前醫(yī)療機構內部醫(yī)療費用進行審核過程當中，要能夠充分的掌握醫(yī)療機構內部各項目的占比狀況，以及使得對醫(yī)療機構費用超標的項目進行警告和干預，保證醫(yī)療機構內部相應基金的穩(wěn)定運用。同時為了不斷加強醫(yī)保總額預付制度的監(jiān)督過程，也需要利用現(xiàn)代化的信息平臺以向當前醫(yī)療機構患者，更加全面地公開當前的各種醫(yī)療信息，從而使相應的患者人員能夠選擇自身的醫(yī)療方式，并且能夠發(fā)揮患者對醫(yī)療機構的監(jiān)督作用，運用相應的信息平臺向醫(yī)療機構進行反饋和評價，促進醫(yī)療機構與患者之間的交流，也能夠更加公開的對醫(yī)療機構的全過程進行監(jiān)督管理。

合理確定預付總額

在不斷推動我國醫(yī)療保險總額預付制度落實過程當中，需要能夠更加合理的制定預付總額，以提升我國醫(yī)療保險總額預付制度的科學性，因此就需要當前相應的醫(yī)療機構要能夠對本醫(yī)療機構的運轉狀況進行全方位的分析，也要能夠對本地區(qū)的相應醫(yī)療保險政策進行分析，充分掌握其中的信息內容，并且對本區(qū)域相應患者受眾群體進行全方位的剖析，以能夠確定本區(qū)域醫(yī)療機構所主要進行的醫(yī)療項目，同時也要能夠對醫(yī)療機構在不斷進行發(fā)展過程當中相應預付總額制度落實的狀況展開研究，從而制定出更加符合醫(yī)療機構發(fā)展需求，又能夠滿足患者醫(yī)療服務需求，同時也能夠避免醫(yī)療機構內部資源耗費的預付制度和預付總額度。同時該區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生組織也要能夠更加全面的對當前醫(yī)療機構以及患者的利益進行平衡，從而更加科學地制定出預算制度，以不斷推動醫(yī)保制度的完善。

合理配置醫(yī)療資源

我國不斷推動醫(yī)保總額預付制的過程當中，要想能夠提升整體醫(yī)療保險總額預付制的落實質量也需要能夠更加全面的對當前的醫(yī)療資源進行合理分配，以能夠充分發(fā)揮這些資源的重要作用，提升該區(qū)域的醫(yī)療水平，保證能夠向相應的就醫(yī)患者提供更高水平的醫(yī)療服務，在緩解其病痛的過程當中也能夠將其就醫(yī)所需要耗費的費用。因此醫(yī)療機構需要能夠更加全面的對醫(yī)療機構，內部的各個科室以及科室內部的相應醫(yī)療項目進行全方位的分析，并且根據(jù)各科室的相應狀況，設置出不同的指標和控制措施以來，良好的把控醫(yī)療機構內部醫(yī)療費用的運用狀況。患者到醫(yī)療機構進行就醫(yī)的過程當中，必不可少的會應用到醫(yī)療機構的醫(yī)療設備設施以及相應的醫(yī)療材料，因此就需要加強對于這些醫(yī)療設備設施的使用以及醫(yī)療材料運用的監(jiān)管工作，有效避免在醫(yī)療過程當中對相應患者使用費用過高的材料，有效保證醫(yī)療材料和醫(yī)療設備設施使用的科學性良好的維護就醫(yī)患者的權益，而且也能夠加強對于醫(yī)療機構醫(yī)療方式的監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療機構運轉的科學性。

綜上所述，在我國加強醫(yī)療保險制度的完善工作過程當中，越來越重視醫(yī)療保險總額預付制的實施，但是從當前我國醫(yī)療保險總額預付制實施的過現(xiàn)狀進行分析，可以發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療保險總額預付制的實施中，仍然存在著較多的問題，嚴重影響了醫(yī)療保險總額預付制度充分發(fā)揮其重要作用，因此就需要針對其中所存在的問題不斷進行分析，從而制定出更加具有科學性的解決措施，不斷從多個角度出發(fā)，來推動當前醫(yī)療保險總額預付制的完善工作，讓其能夠更加充分的與我國實際醫(yī)療狀況進行結合，在不斷帶動我國整體醫(yī)療水平的提升時，以良好的減輕我國居民在進行救援過程當中所需要擔負的醫(yī)療費用，從而形成推動我國社會穩(wěn)定發(fā)展的特色醫(yī)療保險費用方式。

（三門峽市中心醫(yī)院）

參考文獻：

[1]竇晨.醫(yī)保總額預付制實施的現(xiàn)狀及存在的問題分析[J].經(jīng)濟管理文摘，2021（05）：159-160.

[2]楊靜波，鄭福增，孫雪洋，李一豪.醫(yī)保總額預付制對三級中醫(yī)院的影響與建議[J].中醫(yī)藥管理雜志，2020，28（13）：62-64.

[3]劉思辰，羅志勇.醫(yī)保總額預付制實施的現(xiàn)狀及存在問題分析[J].衛(wèi)生軟科學，2017，31（05）：40-42.