半掌式踝足矯形器在提高腦卒中偏癱患者步行能力中的應用

文/閆紅

偏癱是腦卒中最常見的一種后遺癥，約30%～50%腦卒中患者三個月內仍不能獨立步行。偏癱后患者會出現提髖、劃圈、足下垂、足內翻的異常步態。由于腦卒中患者及家屬在偏癱后最迫切的需求就是步行，故腦卒中后早期介入的焦點之一就是處理異常步態。而足下垂、足內翻是踝關節功能異常的最常見表現，也是導致步行功能障礙的重要原因。因此，糾正足下垂及足內翻成為提高偏癱患者步行能力訓練中的重點之一。但是，常規對癥治療及康復訓練雖然可修復神經功能缺損，促使偏癱側運動功能恢復，對足下垂和足內翻改善效果有限，缺乏高效有力的強制性手段，影響下肢運動功能及步行能力的恢復。而踝足矯形器（AFO）長時間佩戴可預防足下垂及足內翻，并可增加足部及腿骨皮膚感受器的信息反饋，促進大腦功能重組，逆轉神經功能缺損，利于預后。本文將半掌式踝足矯形器應用于腦卒中偏癱患者步行訓練中，來提高患者的步行能力，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年11月貴陽市第二人民醫院康復科收治的76例腦卒中偏癱患者作為研究對象，男性62例，女性14例，隨機數字抽簽分為觀察組和對照組，各38例。納入標準：①經CT或MRI證實的腦梗死或腦出血，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》與《中國腦出血診治指南2019》6 ]關于腦卒中的診斷標準；②生命體征平穩，神志清楚；③Holden步行能力分級0級，④偏癱側踝關節背屈、跖屈被動關節活動度正常，⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎功能不全者；②既往有癡呆病史者；③伴有嚴重認知障礙，不能配合研究者；④四肢癱瘓者；⑤既往有精神病史者。對照組男性32例，女性6例，年齡45～78歲，平均年齡（61.42±3.84）歲，腦梗死22例，腦出血16例，偏癱：左側20例，右側18例；觀察組男性30例，女性八例，年齡45～79歲，平均年齡（61.28±3.80）歲，腦梗死21例，腦出血17例，偏癱：左側19例，右側19例；兩組基本資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

給予對癥藥物治療，包含控制血壓、抗血小板聚集、穩定血脂斑塊等，再由具有康復治療資格的治療師對患者進行常規康復訓練，包含神經促通技術，偏癱側踝關節主動背屈、跖屈訓練，立位平衡功能訓練，負重訓練，步行訓練，日常生活活動能力訓練，功能性電刺激治療。每周訓練五天，每天30min-40min。

在對照組治療基礎上，給予佩戴半掌式踝足矯形器治療，在步行訓練早期佩戴半掌式踝足矯形器，需注意骨突部位添加輔助墊的保護，佩戴后足跟緊貼AFO，無卡壓或束縛感。首次佩戴60min左右取下，放松足部休息15min再次佩戴，逐漸延長佩戴時間，延長至每天至少三小時，休息及睡覺時取下。由具有康復治療資格的治療師指導患者進行步態訓練，①基礎訓練，軀干肌旋轉與前后移動，骨盆向后傾斜、向前傾斜、旋轉等穩定性訓練，膝關節伸直、直腿抬高等下肢力量、膝關節穩定性訓練，踝關節背伸誘發訓練，視覺反饋平衡訓練等。②分解訓練，鼓勵及指導患者提高訓練強度，完成單腿負重各項基礎訓練、上下樓梯訓練、模擬活動訓練等，模擬訓練包含乘降交通工具、障礙物等，每周訓練五天，每天30m～40min。

1.3 評定指標

治療4-6周由具有康復資格的，同一名治療師對兩組患者進行Berg（BBS）平衡量表評分及Holden步行能力分級進行評定。

①治療4～6周評價兩組治療前、后步行能力，采取Holden步行能力分級評定，0級：無功能，患者不能行走，需要輪椅或2人協助才能走；1級：需大量持續性的幫助，患者需使用雙拐或需要1個人連續不斷地攙扶才能行走及保持平衡；2級：需少量幫助，患者能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁給予持續或間斷的接觸身體的幫助或需使用膝—踝—足矯形器（KAFO）、踝足矯形器（AFO）、單拐、手杖等保持平衡和保證安全；3級：需監護或言語指導，患者能行走，但不正常或不安全，需1人監護或用言語指導，但不接觸身體；4級：平地上獨立，患者在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯時仍有困難，需他人幫助或監護；5級：完全獨立，患者在任何地方都能獨立行走。

②Berg（BBS）平衡量表評定從坐到站、獨立站立、獨立走、從站立到坐、床—椅轉移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉身向后看、轉身一周、雙足交替踏臺階、雙足前后站立、單足站立14個項目，每個項目最高分4分，總分56分，0～20分平衡能力差，只能坐輪椅；21～40分平衡能力可，能輔助步行；41～56分平衡能力好，能獨立行走。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組步行能力比較

分析表1可知，觀察組Holden步行能力2級10例26.32%、3級19例50.00%、4級1例2.63%，高于對照組2級3例7.89%、3級1例2.63%、4級0例0.00%。比較有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組步行能力[n（%）]

2.2 兩組Berg（BBS）平衡量表評分比較

分析表2可知，治療前兩組Berg（BBS）平衡量表評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組Berg（BBS）平衡量表評分顯著高于治療前，觀察組Berg（BBS）平衡量表評分顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組BBS評分（分，±s）

3 討論

腦卒中被認為是世界上造成殘疾的一個主導因素。步行功能通常被認為是決定腦卒中后生活狀態和生產水平的一個主要因素。有研究指出，喪失獨立步行能力，尤其是戶外步行，是導致腦卒中功能衰退的主要原因之一。由于獨立步行在日常生活中的重要性，因此，維持步行能力成了腦卒中后康復治療過程中一個非常重要的部分7。而步態異常是神經系統功能障礙中最常見的癥狀之一。正常的步態中，踝關節的運動對于步態變平緩來說非常重要，趾尖地抬起非常重要，因為它能防止腳趾碰擊地面。若踝部屈肌肌肉癱瘓，將導致此運動的喪失，患者則會發展成跨閾或足下垂步態。在步態擺動期，腦卒中后遺癥患者此階段踝關節背伸困難，是此階段骨盆上提和畫圈或非偏癱側下肢踮腳的主要原因，也難以用足跟著地。日本的川平和美教授提出，短下肢輔具可以抑制小腿三頭肌的攣縮，使腳趾離地和腳跟著地以后的重心移動變得容易。短下肢輔具可以從早期開始使用以實現更好的步行模式。有研究認為，踝足矯形器（AFO）能夠提高患者的平衡能力，增強膝關節的穩定性，預防足下垂及足內翻，還可以改善運動的協調能力和步行能力，提高步行速度和步行效率，矯正足下垂及足內翻畸形，從而促進偏癱患者運動功能的改善與恢復，提高患者的生活質量和日常生活自理能力。本次研究將半掌式踝足矯形器用于腦卒中偏癱患者步行訓練中，結果顯示佩戴半掌式踝足矯形器的觀察組Holden步行能力2級10例26.32%、3級19例50.00%、4級1例2.63%，高于對照組2級3例7.89%、3級1例2.63%、4級0例0.00%，證實AFO佩戴治療促使患者步行能力恢復。雖然暫時未能恢復至獨立行走能力，但可緩慢活動或借助單拐、手杖等行走。與王坤12 ]結果“干預第4周、第8周患者步行能力觀察組好于對照組”相近，分析原因為半掌式踝足矯形器矯正了足下垂和足內翻情況，提高了踝關節背屈功能。利用在步行擺動期時患足保持足跟著地，幫助患者矯正步態，提高穩定性，提高向前步行的推進力，提高步行速度。治療后兩組Berg（BBS）平衡量表評分顯著高于治療前，觀察組Berg（BBS）平衡量表評分顯著高于對照組，證實半掌式踝足矯形器佩戴治療可改善平衡能力。與王希瑞結果“觀察組BBS評分明顯高于對照組”相近。分析原因為半掌式踝足矯形器佩戴后固定了踝關節，增加了踝關節的穩定性，增強了膝、踝的控制能力。

半掌式踝足矯形器相較于傳統定制踝足矯形器具有以下七個優點：①輕便、小巧、可遮蓋，可穿于日常穿著鞋碼內，患者從心理上易于接受；②拉力可調，加強固定，分段矯正；③弧形曲線，穿戴更貼合；④采用半掌設計，錯開拇趾用力的地方，不阻礙足部骨活動，足前可彎曲，行走時增強穩定性；⑤支具外部板材韌性強，彎曲防斷設計，坐蹲方便自如；⑥價格在患者及家屬可接受范圍，在各大網站均有銷售；⑦不需費時等待，即買即用。與彈性繃帶相比較踝關節的固定性更強。但是半掌式踝足矯形器也有以下兩個缺點：①屬成品類，對某些特殊人群不能兼顧，如，較胖、較廋、鞋碼<34碼（中國碼）；②是整體塑形，無踝關節鉸鏈，對偏癱踝關節被動背屈受限在0度以下的患者不適用。

綜上，半掌式踝足矯形器佩戴治療可提高腦卒中偏癱患者的步行能力，改善平衡能力，值得推廣。