多種超聲方法對甲狀腺腫瘤的診斷效能研究

鄭 娟，張國榮 ，張在斌

（1.濰坊市益都中心醫(yī)院 超聲科，山東 262500；2.濰坊市益都中心醫(yī)院 中醫(yī)科，山東 262500）

甲狀腺結節(jié)是臨床最常見的內分泌系統(tǒng)腫瘤，中年女性多見，發(fā)病率高，且有穩(wěn)步上升的趨勢。對甲狀腺結節(jié)進行準確、及時地鑒別診斷，能夠減少良性結節(jié)的過度干預，及時、盡早對惡性結節(jié)進行處理，具有重要的臨床意義。本研究旨在探討單用或聯(lián)用常規(guī)超聲、超聲造影及超聲引導下穿刺活檢三種方法對鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷效能，以期尋求甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷的最優(yōu)、最經濟實用的方法，為臨床采取保守隨訪或手術等不同的診療方式提供指導。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年4月-2021年9月來我院就診的甲狀腺結節(jié)手術患者162例為研究對象，共計235個結節(jié)病灶。患者年齡19-69歲，平均年齡43.1歲。所有患者無肝臟、腎臟功能不全；無心臟及免疫系統(tǒng)疾病史；無凝血功能異常；無精神疾病史。

1.2 儀器

選用Phlips IU22彩色多普勒超聲診斷儀L4-10探頭，配備超聲造影功能。使用意大利Bracco公司生產的聲諾維超聲造影劑，微泡為磷脂包裹的六氟化硫（SF6）微泡，平均直徑 2.5μm。

1.3 方法

甲狀腺超聲檢查：由超聲科2名經驗豐富的醫(yī)生對結節(jié)進行TI-RADS分級。參考Kwak等制定的分級標準，惡性超聲征象包括：①實性結節(jié)；②低回聲或極低回聲；③微鈣化（直徑小于等于2mm）；④邊界不規(guī)則；⑤縱徑/橫比＞1［1］。

超聲造影檢查（CEUS）：常規(guī)甲狀腺超聲檢查評估后，選擇超聲造影模式，經肘靜脈快速團注造影劑2.4ml聲諾維（注射用六氟化硫微泡），隨后推注5ml生理鹽水沖管，同時開始計時，存儲1-3分鐘的動態(tài)視頻。檢查結束后對動態(tài)視頻進行回放以判定結節(jié)良惡性。附其中1例的超聲造影圖像，見圖1。

圖1 常規(guī)超聲檢查顯示：甲狀腺右側葉探及大小約1.4*1.2cm低回聲結節(jié)，邊界不清，內見多發(fā)鈣化；超聲造影所見：注射造影劑10s實質開始顯影，12s實質達高峰，常規(guī)超聲所見結節(jié)于12s見造影劑進入，晚于甲狀腺實質回聲，13s達峰，之后開始消退，觀察至50 s呈明顯低增強，范圍約1.2*1.1cm。造影結果提示，該結節(jié)惡性可能性大，TI-RADS分級 4c類。

超聲引導下穿刺活檢（US-CNB）：患者穿刺前均進行血常規(guī)及凝血功能檢查。取仰臥位，肩部墊高，充分暴露頸部。常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，使用2%利多卡因局部麻醉后，在超聲引導下采用GALLINI S.R.L公司生產的18G一次性穿刺活檢槍對甲狀腺結節(jié)進行穿刺活檢，取得的組織送病理。每個結節(jié)穿刺2-3次以保證取材的準確性和滿意度。

對 甲 狀 腺 超 聲 、CEUS、US-CNB、CEUS+USCNB四種方法的準確性、靈敏度和特異性進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。對四種方法的準確性、靈敏度和特異性進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果

235例結節(jié)中，91例位于左側，135例位于右側，9例位于峽部；126例為惡性，其中112例為乳頭狀癌（其中1例的病理圖片及結果見圖2），9例為濾泡癌，2例為髓樣癌，3例為未分化癌。109例為良性，其中89例結節(jié)性甲狀腺腫，13例為甲狀腺腺瘤，7例為甲狀腺炎。

圖2 術后病理圖片。大體標本為：甲狀腺組織一塊，體積4*2*2cm，切面查見一大小1.2*1.0*0.8cm的結節(jié)；病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）乳頭狀癌，伴多灶性鈣化。癌組織侵犯被膜及周圍纖維脂肪組織，并鄰近骨骼肌。

2.2 四種方法診斷效能比較

四種方法的診斷效能分別見表1、表2、表3和表4。

表1 超聲的診斷效能

表2 CEUS的診斷效能

表3 US-CNB的診斷效能

表4 CEUS+US-CNB的診斷效能

超聲準確率與CEUS、US-CNB及 CEUS+USCNB比較差異均有統(tǒng)計學意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB 比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

超聲靈敏性與CEUS、US-CNB及 CEUS+USCNB比較差異均有統(tǒng)計學意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB 比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

超聲與CEUS、US-CNB及CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學意義 （P<0.01），CEUS與US-CNB比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.01），CEUS、US-CNB與CEUS+US-CNB比較差異均有統(tǒng)計學意義 （P<0.01）。

3 討論

甲狀腺結節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，起病隱匿，進展緩慢，可單發(fā)，也可多發(fā)，臨床癥狀在早期并不典型，在日常生活中難以被發(fā)現(xiàn)，常因體檢發(fā)現(xiàn)就診。較大的結節(jié)因頸前局部包塊或壓迫癥狀就診。甲狀腺結節(jié)的發(fā)病機制與免疫、遺傳、環(huán)境、炎癥、應激等因素有關［2］，女性較男性發(fā)病率高［3］。 其中絕大多數為良性結節(jié)，惡性結節(jié)僅約5%；惡性結節(jié)中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性結節(jié)總數的 75%～85%［4-6］。

甲狀腺良性結節(jié)過度干預或手術治療往往會導致甲減；而惡性結節(jié)若不及時處理則會導致病情延誤，影響預后。甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷對治療方案的選擇和預后至關重要，能夠指導臨床醫(yī)師及時、盡早對惡性結節(jié)進行干預，同時可以減少不必要的良性結節(jié)外科手術和消融。

超聲作為甲狀腺結節(jié)鑒別診斷的首選方式，具有無創(chuàng)、簡便、可重復、經濟等優(yōu)點，具有重要價值。據報道，TI-RADS分級對甲狀腺結節(jié)良惡性診斷的靈敏性為0.78、特異性為0.79［7］。其診斷效能與病理金標準比較尚有差距，不能滿足臨床醫(yī)師的診斷需求。本研究中超聲TI-RADS分級的準確率、靈敏性和特異性分別為79.14%、79.37%和78.90%。

近年來，超聲造影、超聲引導下穿刺活檢、超聲彈性成像等超聲新技術的發(fā)展為甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷提供了新的途徑。多種超聲檢查技術相互補充，提高了甲狀腺結節(jié)良惡性診斷的準確率。

超聲造影經肘正中靜脈團注造影劑，可清晰顯示病灶血供及血管走行等微循環(huán)灌注情況［8］，禁忌癥較少，簡單易行，近年來在甲狀腺結節(jié)良惡性評價方面應用越來越廣泛。研究表明［9］，正常甲狀腺的超聲造影表現(xiàn)為均勻一致的快速增強。目前的研究觀點較為一致的是，判斷甲狀腺結節(jié)良惡性較有意義的超聲造影信息為造影劑增強的均勻性和增強的方向。惡性的征象主要為環(huán)狀增強和不均勻低增強，而良性的征象多表現(xiàn)為高增強或者均勻性等增強［10-11］。本研究以低增強或者不均勻性低增強作為惡性結節(jié)的造影判定標準［12］。超聲造影的準確率、靈敏性和特異性分別為86.81%、88.89%和84.40%，優(yōu)于常規(guī)超聲組，與郭初曉和劉吉平（2019）［13］對 173 例甲狀腺結節(jié)患者的研究成果一致。以往多項研究表明，在常規(guī)超聲TI-RADS分級的基礎上進行超聲造影，能夠顯著提高甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷效能，特別是對TI-RADS分級4類者意義更大［14-15］。

超聲引導下對甲狀腺結節(jié)進行穿刺活檢定位精確、穿刺準確率高，但仍有20%穿刺結果性質不確定；同時還因為操作者熟練程度及結節(jié)的大小、部位及深度等因素影響導致取材不理想［16-17］。對比而言，囊實性和較大結節(jié)由于其內部回聲的不均勻，穿刺成功率和取材滿意度常常較低，存在假陰性率較高的問題。究其原因，很大程度是由于其內部回聲并非均勻分布，惡性區(qū)域呈散在分布狀態(tài)，導致穿刺活檢過程中取到囊性變區(qū)域或出血壞死區(qū)域的可能性變大，取材不理想，取到的可供診斷的組織細胞相對較少［18］。據以往多篇文獻報道，超聲引導下穿刺活檢對甲狀腺結節(jié)診斷的準確率、靈敏度和特異性分別為66%～97%、71%～92%、82%～99%［19-20］。本研究中，超聲引導下穿刺活檢的準確率、靈敏性和特異性分別為88.51%、88.10%和88.99%，優(yōu)于常規(guī)甲狀腺超聲，與陳曼等（2011）［21］的研究成果一致，診斷效能數值略有差異，可能與樣本量有關。

本研究中，超聲造影和超聲引導下穿刺活檢聯(lián)合應用的準確率、靈敏性和特異性分別為96.60%、96.83%和96.33%，均高于常規(guī)超聲組、造影組和活檢組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明常規(guī)超聲、造影和穿刺活檢聯(lián)用準確率、靈敏性和特異性均有明顯提高，對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別有重要的應用價值。 邵嘉濤等（2021）［22］研究報道，超聲造影聯(lián)合超聲引導下穿刺活檢診斷甲狀腺良惡性結節(jié)的準確率、敏感性和特異性分別為98.17%、99.07%和92.86%，較單種方法均有提高。

三種方法聯(lián)用診斷效能高，本文分析認為可能的原因是：US-CNB能夠觀察病灶結節(jié)細胞的形態(tài)和結構；甲狀腺良惡性結節(jié)的超聲造影增強模式存在差異，這是由于良惡性結節(jié)的血供模式不同、生長方式不同、細胞分化程度不同所致。超聲造影提供的結節(jié)血供信息能夠準確地對結節(jié)目標區(qū)域進行識別，排除壞死區(qū)域和囊性變區(qū)域，從而提高穿刺成功率和取材滿意度。三種方法互補，不僅能夠獲得病灶細胞的形態(tài)和結構學信息，還能得到結節(jié)病灶的血流動力學動態(tài)信息，能夠協(xié)同提高甲狀腺結節(jié)的良惡性診斷效能。

任何單一的超聲診斷技術都無法達到臨床需要的診斷準確率，滿足臨床的診斷需求。本研究表明，常規(guī)超聲、造影和穿刺活檢三種方法聯(lián)用鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷效能高，臨床操作便捷，能有效指導臨床診療，易于被患者所接受，具有廣闊的應用前景。對條件缺乏、不能三種方法聯(lián)用的醫(yī)院和地區(qū)，在常規(guī)超聲基礎上僅行造影或穿刺活檢也是有效的補充。