靶控瑞芬太尼抑制經會陰前列腺穿刺活檢術應激的有效濃度

王 玥 陳春婷 石亞平 王 薇 劉 毅 周 懿

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是男性泌尿生殖系統中常見的惡性腫瘤，其發生率呈逐年增高的趨勢，前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的金標準，目前臨床上多采用經直腸前列腺穿刺活檢術(transrectal prostate biopsy，TRB)或經會陰前列腺穿刺活檢術(transperineal prostate biopsy,TPB)[1,2]。與經直腸穿刺比較，經會陰穿刺術后出血、感染等并發癥發生率較低，有利于對前列腺前尖部進行活檢，應用更方便，作為一種安全有效的前列腺穿刺活檢方法，在臨床推廣應用[3～6]。經會陰部穿刺疼痛刺激更大，給患者帶來明顯不適，局部麻醉下無法順利完成穿刺。實施安全、有效、便捷的麻醉方案對于經會陰前列腺穿刺的進一步推廣尤為重要。

本研究通過對筆者醫院60例患者進行對照分析,探討全憑靜脈麻醉下兩種不同濃度丙泊酚輸注下瑞芬太尼靶控輸注應用于經會陰前列腺穿刺活檢術的有效濃度及安全性。

對象與方法

1.臨床資料:本研究已獲筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：CHEC2017-168)，并與患者簽署知情同意書。2017年4～10月納入筆者醫院擬行經會陰前列腺穿刺活檢術患者60例，納入標準：①年齡≥18歲；②體重指數(BMI)為18～30kg/m2；③ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級患者。排除標準：①有嚴重的心臟、腦、肺、肝臟、腎臟和代謝疾病病史；②既往有異常手術麻醉恢復史者；③2周內有呼吸道急性炎癥且未治愈病史；④術前高血壓患者(>180/90mmHg，1mmHg=0.133kPa)或低血壓患者(<90/60mmHg)；⑤有神經肌肉系統疾病、精神疾病者；⑥血紅蛋白低于90g/L者；⑦懷疑有濫用麻醉性鎮痛藥或鎮靜藥者；⑧預測可能發生或曾發生困難氣道者；⑨已知對丙泊酚、瑞芬太尼藥物過敏者；⑩術前、術中或者術后15min內合并使用其他鎮靜、鎮痛類藥物(包括注射、口服及使用相關中成藥)者；不配合無法溝通者。采用計算機隨機分組0.8μg/ml靶控輸注丙泊酚組(P1組，n=30)和1μg/ml靶控輸注丙泊酚組(P2組，n=30)。

2.麻醉方法:所有患者手術前禁食6h，禁水2h，無其他術前用藥。患者入室后建立靜脈通道，鼻導管吸氧(氧流量為4～5L/min)，常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NBP)、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(EtCO2)和呼吸頻率(RR)，麻醉機或面罩簡易呼吸器備用。采用在德國Fresenius公司DPS工作站靶控輸注丙泊酚，P1組設置丙泊酚靶濃度為0.8μg/ml，P2組丙泊酚靶濃度為1.0μg/ml。采用Minto藥代動力學模型靶控輸注瑞芬太尼進行監測下麻醉管理，瑞芬太尼效應室靶濃度采用Dixon的改良序貫法(up-and-down)滴定[7～9]。瑞芬太尼的初始濃度定為4.5ng/ml，按照Dixon序貫法選擇0.5ng/ml為增減濃度。當HR或MAP變化幅度超過基礎狀態15%或體動則定義為陽性反應，3個陰性反應和陽性反應循環后，相鄰靶濃度之差改為0.2ng/ml。如果第一例患者穿刺時心血管反應陽性，下例患者的瑞芬太尼靶濃度將升高一個濃度梯度；如果第1例患者穿刺時心血管反應陰性，下例患者則降低1個濃度梯度，以此類推。瑞芬太尼效應室濃度達到設定值3min后即置入超聲探頭開始穿刺，穿刺過程中若患者鎮靜過度，SpO2<92%和(或)呼吸頻率<8次/分，則需喚醒患者或麻醉醫師手托患者下頜或置入鼻咽通氣道改善通氣。如果患者通氣障礙繼續加重，SpO2<85%，開始使用面罩通氣，若無改善則行喉罩通氣。如果增加瑞芬太尼用量仍然不能完成手術，改行全身麻醉。

60例患者均行經會陰前列腺穿刺活檢術，使用BARD MAX-CORE18-gauge穿刺針，在超聲引導下依次進行穿刺，穿刺結束后停藥，完全蘇醒后將患者轉移到蘇醒室，監護30min后無特殊情況返回病房[10]。

單盲、隨機分組后分別記錄患者入室10min后靜息狀態下(T0)、瑞芬太尼達到效應室靶濃度時(T1)、瑞芬太尼達到效應室靶濃度3min時(T2)、前列腺穿刺時(T3)、前列腺穿刺后1min(T4)、前列腺穿刺后2min(T5)、前列腺穿刺后3min(T6)的HR、MAP、SpO2、經鼻EtCO2、RR、Ramsay評分、從麻醉開始至穿刺完成的時間，記錄患者術中及術后出現的不良事件、術后24h發生的瘙癢、出血、感染和術后惡心、嘔吐、是否體動、蘇醒時間、手術時間。主要觀察指標是兩組呼吸抑制的發生率，次要觀察指標包括呼吸抑制的程度、Ramsay鎮靜評分以及循環的變化、蘇醒時間、相關不良事件。

結 果

兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、術前血清PSA、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。P1組和P2組患者在不同濃度丙泊酚靶控輸注下復合瑞芬太尼靶控輸注抑制經會陰前列腺穿刺活檢術應激反應的效果如圖1。

表1 患者基本資料比較

圖1 兩組不同瑞芬太尼靶濃度下患者對經會陰前列腺穿刺的應激反應抑制應激為陽性，未抑制應激為陰性

按Dixon序貫法計算公式得出P1組瑞芬太尼抑經會陰前列腺穿刺活檢術應激的ED50為4.8ng/ml(95%CI:4.4～6.2ng/ml)，ED95為5.8ng/ml；P2組瑞芬太抑制經會陰前列腺穿刺活檢術應激的ED50為3.8ng/ml(95%CI:3.4～4.1ng/ml)，ED95為4.5ng/ml。兩組比較，差異有統計學意義，具體數據見表2。

表2 P1、P2組瑞芬太尼的有效濃度和置信區間

P1組術后蘇醒時間較P2組短(P<0.05)，P1組中有13例出現呼吸抑制，1例嚴重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉；P2組中有23例出現呼吸抑制，3例嚴重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉，詳見表2。兩組術后瘙癢、嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術中術后不良反應[n(%)]

討 論

經會陰前列腺穿刺活檢術，對于疼痛的管理要求較高，根據相關文獻報道的麻醉方式包括前列腺周圍神經阻滯麻醉、會陰部神經阻滯麻醉、椎管內麻醉及全身麻醉，目前臨床上尚未有標準的麻醉方案[12,13]。本研究采用的丙泊酚復合瑞芬太尼鎮靜鎮痛的麻醉管理方案既能安全有效地保障穿刺的順利進行，又能加快穿刺周轉。本研究在降低呼吸抑制的基礎上，得出了安全、有效的麻醉藥物配伍劑量。

所有患者全部完成研究，沒有患者因為安全問題中途停止，并且所有參與此次研究的患者全部有資格進行數據分析。靶控輸注丙泊酚0.8μg/ml時，瑞芬太尼的ED50是4.8ng/ml(95% CI: 4.4～6.2ng/ml)；靶控輸注丙泊酚1.0μg/ml時，瑞芬太尼的ED50是3.8ng/ml(95% CI: 3.4～4.1ng/ml)。丙泊酚有良好的鎮靜、催眠、遺忘作用，但無鎮痛作用。瑞芬太尼是新型的阿片μ受體激動劑，起效迅速，作用時間短，連續輸注無蓄積作用[14]。丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉，兩者均為超短效靜脈麻醉藥物，作用時間短、易于調節麻醉深度，是臨床上清醒鎮靜的主流藥物，其復合使用既往多見于諸如胃腸鏡、人工流產、體外沖擊波碎石等門診手術，未見實施于前列腺穿刺的相關研究報道[15,16]。對于大部分接受前列腺穿刺術的患者，監測下麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)可以使患者達到深度鎮靜，在保留自主呼吸的同時又能很好的耐受手術操作[17]。目前，臨床上無標準精準的MAC方案；兩者合用的最大不良反應是呼吸抑制，采用序貫法滴定瑞芬太尼濃度，精準麻醉，靶控輸注，減少呼吸抑制，提高安全性[18]。

本研究展示了在MAC下使用丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注可以為經會陰前列腺穿刺活檢術提供令人滿意的鎮靜和鎮痛效果，極大地體現了麻醉在舒適化醫療中的作用。本研究中采用較低的丙泊酚靶濃度(0.8μg/ml和1.0μg/ml)，使患者保持良好的呼吸狀態。兩組呼吸抑制的發生率分別為43.3%和76.7%，P1組出現1例嚴重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉，P2組出現3例嚴重呼吸抑制后改喉罩全身麻醉。本研究降低丙泊酚的靶控濃度后，抑制其應激的瑞芬太尼有效濃度增加，可以更好地有效鎮痛，減少呼吸抑制發生率，且呼吸抑制嚴重程度更低，P1組發生呼吸抑制的12例患者通過喚醒均能恢復正常，臨床應用更安全。而且，降低丙泊酚靶控濃度后，蘇醒時間縮短，有利于更高效的臨床運轉。

本研究中P1組還是有1例患者發生嚴重呼吸抑制改喉罩全身麻醉，為了進一步降低麻醉管理方案的呼吸抑制率和嚴重程度，本課題組將進一步探索采用右美托咪定復合瑞芬太尼的MAC方案用于經會陰前列腺穿刺活檢術[19]。相信安全精簡的麻醉操作和更短的誘導、蘇醒時間會是患者、麻醉醫生和外科醫生更好的選擇[16]。