異基因造血干細(xì)胞移植后移植物功能不良的危險(xiǎn)因素分析

馬榮冰 孫海英 劉 瓊 趙婷婷 李春雨 王之瑋 于佳雯

隨著標(biāo)準(zhǔn)及大劑量化療藥物、去甲基化藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等治療方法的應(yīng)用，白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)、重型再生障礙性貧血(SAA)等疾病在治療上雖取得了顯著進(jìn)展，但仍無(wú)法根治。異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)仍是此類難治性血液系統(tǒng)疾病患者目前獲得長(zhǎng)期生存的唯一方法[1]。判定allo-HSCT成功與否的關(guān)鍵在于造血重建，若供者造血干細(xì)胞完全嵌合但外周血細(xì)胞數(shù)量未能恢復(fù)，即把它稱作移植物功能不良(poor graft function,PGF)。PGF是allo-HSCT的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重感染和出血，影響患者生存。目前研究對(duì)PGF的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素并未完全闡明。本研究回顧性分析了232例allo-HSCT患者臨床資料，探究移植后PGF的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。希望能幫助識(shí)別高危PGF人群，制定PGF預(yù)防和治療策略。

對(duì)象與方法

1.病歷資料:回顧性分析2014年1月～2019年12月在筆者醫(yī)院接受allo-HSCT的患者共232例，其中急性白血病(AL)144例，慢性白血病(CL)25例，MDS 35例，SAA 28例。根據(jù)移植后血象恢復(fù)情況分為PGF組(n=40)和GGF組(n=192)。

2.PGF與GGF定義：(1)PGF的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，但是最近的研究已經(jīng)定義了PGF。PGF包括原發(fā)性PGF和繼發(fā)性PGF。原發(fā)性PGF是指allo-HSCT后超過(guò)28天仍有≥3天至少2系血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(ANC<0.5×109/L、PLT<20×109/L或Hb<70g/L)[2]；繼發(fā)性PGF是指造血重建后再次出現(xiàn)≥30天至少2系的血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(ANC<0.5×109/L、PLT<20×109/L、Hb<70g/L)；二者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查均提示骨髓增生減低，骨髓嵌合狀態(tài)為完全供者嵌合；并且未發(fā)生嚴(yán)重的移植物抗宿主病(GVHD)、疾病復(fù)發(fā)及藥物相關(guān)的骨髓抑制[2,3]。(2)GGF的定義：移植第28天后，在沒(méi)有輸血及其他支持治療的情況下ANC連續(xù)3天≥0.5×109/L，PLT≥20×109/L、Hb>70g/L持續(xù)不少于7天[2]；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)示各系形態(tài)比例均無(wú)明顯異常。(3)嵌合狀態(tài)評(píng)估：分別在移植后的15天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，然后每年1次，通過(guò)短串聯(lián)重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(STR-PCR)進(jìn)行嵌合狀態(tài)評(píng)估。若STR-PCR提示供體細(xì)胞>95%的則定義為完全供體嵌合；供體細(xì)胞在5%～95%之間，為混合供體嵌合；供體細(xì)胞<5%則為移植排斥或失敗[4]。

3.移植方案：白血病、MDS患者預(yù)處理方案主要為清髓性預(yù)處理(MAC)和減低劑量預(yù)處理(RIC)兩類。MAC主要采用Bu-Cy方案(白消安+環(huán)磷酰胺)，RIC主要采用FAB方案(氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+白消安)，其中MAC 182例，RIC 21例，無(wú)關(guān)供者及單倍體移植加用抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)。SAA患者預(yù)處理方案為Flu+Cy+ATG(氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+ATG)21例，Bu+Cy+Flu+ATG(白消安+環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱+ATG)8例。急性GVHD預(yù)防方案均選用環(huán)孢素A+甲氨蝶呤+霉酚酸酯，隨訪時(shí)間為輸注后100天[5,6]。174例接受骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植，58例接受外周血造血干細(xì)胞移植。采集供者單個(gè)核細(xì)胞(MNC)中位數(shù)為7.92(1.83～20.30)×108/kg，CD34+細(xì)胞中位數(shù)為4.70(0.604～12.738)×106/kg。

4.支持治療：所有患者移植后均給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)直至出現(xiàn)不少于3天WBC>1.0×109/L或ANC>0.5×109/L；其余治療還包括預(yù)防感染、水化和堿化、成分輸血等。PGF患者的支持治療：所有PGF患者均給予輸血、G-CSF、粒細(xì)胞-吞噬細(xì)胞集落刺激因子、促血小板生成素和靜脈注射免疫球蛋白等。對(duì)于存在冷凍保存的或新鮮的來(lái)自G-CSF動(dòng)員的同一供者的外周血干細(xì)胞的患者，安排供者干細(xì)胞輸注。

5.隨訪：所有均通過(guò)門(mén)診、住院或電話進(jìn)行隨訪。主要隨訪移植后生存情況、血常規(guī)、GVHD發(fā)生情況及病毒感染等情況?？偵嫫诙x為從造血干細(xì)胞輸注之日起至因任何原因引起死亡的時(shí)間。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。二元Logistic回歸分析異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生PGF的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier生存分析和Log-rank檢驗(yàn)比較兩組間的生存差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.資料分析:患者中位年齡32(3～59)歲；血清鐵蛋白中位水平為763.40(14.01～6007.00)μg/L；供受者性別相同107例，性別不同125例；診斷至移植中位時(shí)間5(1～120)個(gè)月；CMV血癥57例，EBV血癥 108例，Ⅰ度GVHD 21例，Ⅱ度GVHD 29例，Ⅲ度GVHD 9例；HLA配型同胞全合供者95例，不全相合115例，無(wú)關(guān)供者32例。PGF與GGF組資料分析詳見(jiàn)表1。

表1 異基因造血干細(xì)胞移植后移植物功能不良與否的臨床特征及移植情況[n(%)]

SF≥800μg/L組PGF發(fā)生率高于SF<800μg/L組(38.37% vs 4.80%，P<0.01)，非同胞全合患者PGF發(fā)生率高于同胞全相合[(21.4%～21.74%) vs 9.47%,P=0.027]。CD34+細(xì)胞≥5×106/kg組PGF發(fā)生率高于CD34+細(xì)胞<5×106/kg組(26.89% vs 10.96%，P=0.030)。本研究中MDS患者PGF發(fā)生率略高于其他疾病[34.29% vs (21.43%～12.00%)，P=0.030]，這可能與MDS患者大量輸血導(dǎo)致移植前SF水平較高所致。

2.PGF危險(xiǎn)因素分析:單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、MNC回輸量、干細(xì)胞來(lái)源、供者年齡、診斷至移植時(shí)間、GVHD分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。而疾病類型、移植方式、SF水平、CD34+細(xì)胞回輸量間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，非同胞全相移植(OR=0.239，95%CI:0.113～0.761，P=0.012)、CD34+細(xì)胞輸注量<5×106/kg(OR=0.792，95%CI:0.640～0.981，P=0.032)、移植前SF水平≥800μg/L(OR=13.838，95%CI:4.936～38.796，P<0.01)是發(fā)生PGF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2。

表2 異基因造血干細(xì)胞移植后PGF發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

因白血病、MDS與SAA在預(yù)處理方案選擇上存在本質(zhì)不同，進(jìn)一步分組分析，結(jié)果顯示，在白血病、MDS等惡性血液病組中，單因素及多因素分析結(jié)果顯示，CD34+細(xì)胞輸注量<5×106/kg(OR=0.791，95%CI：0.631～0.992，P=0.043)、移植前SF水平≥800μg/L(OR=17.279，95%CI：6.036～49.467，P<0.01)是惡性血液病組患者PGF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而預(yù)處理方案并非影響PGF的因素。SAA組中單因素及多因素分析均未發(fā)現(xiàn)影響PGF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本研究中SAA患者樣本量少，臨床特征不典型有關(guān)，詳見(jiàn)表3。

3.PGF組患者處理及轉(zhuǎn)歸：至隨訪截止，40例PGF患者2例接受二次移植，1例存活，1例死于感染；6例接受供者淋巴細(xì)胞輸注，2例存活，4例死于多臟器衰竭；其余僅接受成分輸血等支持治療，7例存活，在1年內(nèi)造血逐漸恢復(fù)；剩余25例患者均在2年內(nèi)死于嚴(yán)重感染、疾病復(fù)發(fā)或多臟器衰竭。

4.Kaplan-Meier生存分析：至隨訪截止，40例PGF患者30例死亡，10例存活；192例非PGF患者52例死亡，140例存活，PGF組與非PGF組患者總OS率分別為25.0%、72.4%，P<0.01，詳見(jiàn)圖1。

圖1 PGF組與非PGF組患者總生存曲線

討 論

Allo-HSCT是部分難治性血液系統(tǒng)疾病患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一方法。當(dāng)某些疾病采用非移植療法預(yù)期效果很差，或有資料顯示移植的療效優(yōu)于非移植時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選HLA全合同胞供者allo-HSCT。近年來(lái)隨著移植技術(shù)進(jìn)步，亦可進(jìn)行非血緣或單倍型allo-HSCT[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PGF的發(fā)生率為5%～27%，主要因素包括供者類型、ABO血型是否相合、GVHD、是否病毒感染等[3，7，8]。本研究中PGF發(fā)生率為17.2%，至隨訪截止，40例PGF患者僅有10例存活，總OS率為25%，這一數(shù)據(jù)表明，筆者迫切需要探索PGF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尋求有效的預(yù)防策略。

來(lái)自供體較高劑量的CD34+細(xì)胞對(duì)于造血和免疫重建至關(guān)重要，可降低移植失敗風(fēng)險(xiǎn)率[9]。本研究中原發(fā)性PGF發(fā)生率明顯低于Sun等[10]的研究結(jié)果(0.8% vs 5.6%，P=0.015)，其原因可能是由于本研究中CD34+細(xì)胞中位數(shù)遠(yuǎn)高于其數(shù)量(4.70×106/kg vs 2.21×106/kg)所致，這表明較高的 CD34+細(xì)胞能很大程度上降低PGF的風(fēng)險(xiǎn)。未經(jīng)其他處理而直接接受CD34+干細(xì)胞輸注治療的PGF患者，造血功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)增加。還有研究表明，CD34+細(xì)胞數(shù)量超過(guò)3.25×106/kg與較高的中性粒細(xì)胞相關(guān)，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與造血恢復(fù)相關(guān)的CD34+細(xì)胞的臨界值[10]。但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，較高劑量的CD34+細(xì)胞輸注可減少PGF的發(fā)生，改善PGF患者的預(yù)后[11，12]。

鐵蛋白是鐵代謝的重要指標(biāo)之一，可用于判斷機(jī)體是否缺鐵或鐵過(guò)載。鐵過(guò)載對(duì)骨髓造血有一定抑制作用。在部分血液系統(tǒng)疾病中，由于鐵過(guò)載，肝臟鐵調(diào)素表達(dá)增加，鐵的吸收與釋放得到抑制，從而影響紅細(xì)胞生成產(chǎn)生貧血[13]。另一方面，鐵過(guò)載還通過(guò)Haber-Weiss和Fenton反應(yīng)增加細(xì)胞內(nèi)活性氧(ROS)水平，抑制BCL2基因表達(dá)促進(jìn)未成熟紅細(xì)胞凋亡；ROS水平的升高還與DNA損傷和凋亡增加有關(guān)，以上研究表明高SF水平與PGF密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，使用鐵螯和療法部分AA患者實(shí)現(xiàn)了造血功能恢復(fù)[14]；接受地拉羅司治療的MDS患者輸血依賴性降低，血紅蛋白水平升高，因此需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證，鐵螯合療法可否作為一種有效的PGF預(yù)防策略[15]。

抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)是allo-HSCT后影響造血重建、三系植入、移植物功能的重要因素之一。韓國(guó)研究中心報(bào)道，12.7%(165例患者中的21例)的患者在接受了非同胞全合供者移植后發(fā)生了PGF[16]。Ohmoto等[17]提出，非同胞全相合移植PGF發(fā)生與患者體內(nèi)產(chǎn)生的強(qiáng)陽(yáng)性抗供者特異性HLA抗體(DSHA)有關(guān)，移植前患者體內(nèi)DSHA抗體強(qiáng)度與PGF發(fā)生呈正相關(guān)。Gladstone等[18]研究發(fā)現(xiàn)，PGF患者血清 DSHA陽(yáng)性率(24%)遠(yuǎn)高于GGF組患者(1%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上結(jié)果均表明非同胞全相合allo-HSCT是其較同胞全相合allo-HSCT更易發(fā)生PGF的主要原因。

綜上所述，研究表明，低劑量CD34+細(xì)胞，高水平的SF，非同胞全相合供者與PGF發(fā)生密切相關(guān)，由于PGF患者預(yù)后極差，因此監(jiān)測(cè)高?；颊吆驮缙陬A(yù)防可減少PGF發(fā)生，提高患者生存率。