探討PDCA循環法在心血管內科住院醫師規范化培訓中的應用

張木馨 李麗英 何 森

目前，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是我國居民的主要死亡原因，近年來發生率呈上升趨勢，另外，CVD的診療在內科疾病中較為復雜；因此，盡快培養出合格的CVD專業年輕醫師是社會的迫切需求[1,2]。目前，年輕醫師的培養主要通過住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)，所有醫學畢業生均需進行3年的規培，并通過考核后才能正式進入相關專業的臨床工作，這是目前年輕醫師成長的必經之路，也是國家培養臨床專業人才的重要內容之一。現階段，我國的規培主要是以二維的平面模式為主，采用傳統的單一講解與臨床病例帶教相結合的填鴨式教學，對規培醫師綜合靈活處理疾病的能力培養不夠重視；因此，為了培養合格的CVD專業年輕醫師，在現有規培制度的基礎上，合理的培訓方法顯得尤為重要[3]。

眾所周知，PDCA循環法是一種用于質量管理的科學化的循環體系，主要包括：計劃P(plan)、實施D(do)、檢查C(check)以及處理A(action)4個方面的內容[4, 5]。PDCA循環法主要是通過不斷循環前述4個方面，從而保證質量持續改進，以使多種醫療工作不斷進步[6～8]。為提升心血管內科規培醫師的專業素質，本研究通過與傳統教學方法比較，探討PDCA循環法在提高心血管內科規培醫師培訓質量方面的意義。

一、對象與方法

1.研究對象:研究對象為2017～2018年在四川大學華西醫院心血管內科進行住院醫師規培并在筆者科室醫療組輪轉的35名住院醫師，男性17人，平均年齡25.2±1.6歲，隨機將規培醫師分為研究組(PDCA循環法，18人)和對照組(傳統教學法，17人)。研究組和對照組在年齡及性別等方面比較，差異無統計學意義；兩組醫師多為本科學歷(少數為研究生學歷)，學歷構成比比較差異無統計學意義；所有醫師在心血管內科規培時間均為2 個月。

2.培訓方法：由于在PDCA循環法指導下的質量改進是一個持續性過程，而規培醫師在筆者科室輪轉時間為2個月，因此，對研究組進行了兩個PDCA循環(每個循環為期1個月)，并進行了兩次考核，同期對照組也進行了相應考核。

(1)基于PDCA循環法的研究組：①制定計劃(P)：P是該循環法的起始階段，本階段以明確規培醫師的基礎情況并制定培訓方案為主要目標。經調查發現規培醫師主要存在以下幾點問題：理論知識不扎實，尤其是對于心電圖識別及心臟聽診等方面；理論知識不能與臨床實踐相結合，導致病例分析能力弱；不注重臨床技能操作培訓，特別是心包穿刺術；不明確自身培訓的目標及要求；不注重臨床科研能力培養。針對調查中發現的問題制定明確的解決方案，主要包括：根據本科室患者疾病的特點制定學習目標和計劃：每1～2周組織1次CVD規范化診療及心血管基本技能的講座，包括冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常、瓣膜病、心電圖識別、心肺復蘇術及心包穿刺術等；每1～2周1 次新知識講座，涉及心血管指南和發展前沿等；每1～2周組織1次全科病例討論會；不定期進行臨床科研能力的培訓講座；并針對臨床發現的典型案例，要求規培醫師自主查詢文獻解決問題：②具體實施制定的計劃(D)：本階段開始具體實施P階段制定的培訓方案。在查房時隨時對規培醫師進行提問和解答，結合實際病例詳細講解心電圖識別、心臟聽診叩診等，以及代表的相關病理生理學意義等；臨床工作之余，反復強化基礎知識訓練、臨床操作及病例分析等；并鼓勵規培醫師在適當情況下查詢文獻自主解決臨床實際問題；同時，及時了解規培醫師的心理狀況，并有針對性地對部分醫師在培訓中產生的職業倦怠感，進行安慰和鼓勵；③評估方案實施后的效果(C)：該階段主要是檢查D階段執行的成果。所有規培醫師在《住院醫師規范化培訓登記本》上詳盡記錄日常臨床工作內容及規培實施進度，定期對規培醫師培訓登記本進行檢查，及時了解規培醫師在臨床工作中的收獲；每1～2周對規培醫師進行抽查并考試，了解規培醫師掌握的臨床知識和實際操作技能的情況，持續對其強化訓練。另外，每月進行理論及操作技能的考核，將考核結果與預期結果對比以檢查計劃執行的成效；④分析總結(A)：本階段主要是詳細分析并總結前3個階段，對培訓中發現的問題采取相應的辦法進行改正，并收集規培醫師的提議和需求，制定相應的整改方案及時改善培訓方式和內容，從而提升培訓質量，對于無法完全處理的問題轉到下個循環中去分析解決。

(2)傳統教學法的對照組:該組采用傳統的單一講解與臨床病例帶教相結合的傳統教學方法，對規培醫師進行常規臨床帶教及培養。

3.效果評價:研究組需進行兩個PDCA循環，每個PDCA循環周期為1個月，共包括兩次考核，分為理論知識及臨床操作兩部分(各占50分，滿分100分)；對照組也同階段進行了相應的考核。另外，兩個周期結束后進行培訓滿意度調查，評價標準分為非常滿意、基本滿意及不滿意3個等級；滿意度(%)=(非常滿意人數+基本滿意人數)/該組總人數×100%，根據調查結果了解規培醫師對培訓方法的滿意情況。

二、結 果

1.考核成績比較:研究組與對照組的基線成績在組間比較，差異無統計學意義(表1)，但研究組第1、第2個PDCA循環的成績和總平均成績明顯優于對照組(P<0.001，表1)；兩組性別、年齡及學歷等比較，差異無統計學意義。

表1 研究組及對照組考核成績比較 (分，

2.培訓滿意度比較:研究組中非常滿意所占比例為61.1%，對照組中非常滿意所占比例為29.4%，其他基本滿意及不滿意所占比例詳見表2；研究組的整體滿意度顯著高于對照組(94.4% vs 64.7%，P=0.028)，詳見表2。

表2 研究組及對照組滿意度比較[n(%)]

三、討 論

美國畢業后醫學教育認證委員會認為規培醫師需要具備醫學基礎知識和基于系統的實踐等六大能力[9～11]。在臨床學習過程中，需要逐步提升規培醫師的專業知識和臨床實踐能力，從而達到能處理臨床大部分問題的預期目標；四川大學華西醫院作為中國西部地區疑難危急重癥診療的國家級中心，因此在臨床工作中對規培醫師提出了更高的要求。心血管內科是臨床醫學的重要組成部分，同時也是其他臨床專業規培醫師必須輪轉的科室，但心血管內科專業性較強，大多數病癥發病急且較重，歷來是年輕甚至高年資醫師不容易掌握的亞專業，尤其是近年來心血管專業發展迅猛，各種新藥及新技術層出不窮，因此需要不斷更新知識，這更加大了對心血管專業掌握的難度，如何提高規培醫師的專業能力是目前急需解決的關鍵問題。

本研究采用PDCA循環法對心血管內科規培醫師進行了培訓，及時改進不足之處并詳細制定相應的整改措施，將不能解決的問題在下個PDCA循環中進行修正和改進。與傳統教學方法進行對比后，結果提示PDCA循環法效果優于傳統方案。PDCA循環是全面質量管理應遵循的科學程序[4,5]。這是一個周而復始的循環運動，每次循環都有新的目標，在一個周期運動中解決了問題、總結了經驗、提升了工作質量，該階段無法處理的問題再進入下一次循環，再進一步解決問題，是一個保障培訓質量螺旋上升式的結構[5～12]。在教學過程中采用此方法可形成執行力強的高效的臨床教學模式，幫助學生將理論與臨床結合，不斷提高規培醫師的培訓效果，并可在其他相關醫療工作中產生積極效果[13～15]。將PDCA循環法應用于心血管內科臨床帶教，可以迅速發現規培醫師在臨床工作中出現的問題，并采取相應整改方案對這些問題進行階梯式的解決；在帶教過程中，因為需要帶教老師與學員不斷互動，采用PDCA循環可進一步培養帶教老師高度的責任心，有助于提升教學質量。

綜上所述，PDCA循環法是一種科學化、系統化的管理方法，它有助于規培醫師專業理論知識和臨床操作技能的逐步提升，適用于心血管內科規培醫師的管理及培訓，值得在培訓中進一步推廣應用。