內鏡下冷圈套器用于結腸小息肉切除術的臨床價值

鄭伯籌，湛 良，陳坤姐，郭秀坤

（東莞仁康醫(yī)院消化內科，廣東 東莞 523952）

結腸息肉多起源于上皮組織，是結腸黏膜凸向腸腔的息肉樣病變，其中腺瘤性息肉病變是結腸癌重要的癌前病變，非腺瘤性息肉雖然癌變率低，但可向腺瘤性息肉轉變，也可能以癌變?yōu)樽罱K轉歸[1]。目前，臨床對于超過10 mm的結腸息肉多主張采用熱圈套器息肉電切除術治療，而對于直徑小于10 mm小息肉的治療方法仍存爭議[2]。有報道認為，不完整切除術后反而可能增加結腸息肉癌變風險[3]。近年來冷圈套器技術被用于結腸小息肉切除術[4]，但對于結腸小息肉的最佳術式仍未形成共識。東莞仁康醫(yī)院將內鏡下冷圈套和熱圈套切除術用于結腸息肉患者，通過對比分析，探討兩種術式的效果和安全性，總結臨床經驗，為進一步優(yōu)化臨床治療方案提供參考，現將結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年10月東莞仁康醫(yī)院收治的180例結腸小息肉患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組患者中男性52例，女性38例；年齡28～64歲，平均年齡（48.79±10.06）歲；體質量指數（BMI）18.40～26.50 kg/m2，平均BMI（21.85±1.73）kg/m2；息肉單發(fā)27例，多發(fā)63例；息肉分型：Ⅰs型22例，Ⅰp型44例，Ⅰsp型24例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級：Ⅰ級54例，Ⅱ級36例。對照組患者中男性50例，女性40例；年齡30～62歲，平均年齡（49.01±10.44）歲；BMI 18.20～26.00 kg/m2，平均BMI（21.66±1.83）kg/m2；息肉單發(fā)25例，多發(fā)65例；息肉分型：Ⅰs型20例，Ⅰp型48例，Ⅰsp型22例；ASA麻醉分級：Ⅰ級51例，Ⅱ級39例。兩組患者性別、年齡、BMI、息肉發(fā)病情況、息肉分型及麻醉分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經東莞仁康醫(yī)院倫理委員會批準，患者均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《結直腸腫瘤篩查和息肉切除術后結腸鏡檢查的新指南美國多學科結直腸癌協(xié)作團隊2012年最新共識意見》[5]中結腸息肉的診斷標準，均經結腸鏡檢查證實結腸息肉直徑5～10 mm；②患者年齡≥18歲。排除標準：①既往有結直腸手術病史者；②妊娠或哺乳期患者；③凝血功能障礙者；④精神意識障礙者；⑤合并有炎癥性腸病、克羅恩病及惡性腫瘤者；⑥肝、腎功能不全者。

1.2 手術方法 ①術前準備：術前兩組患者均完成常規(guī)心電圖、血常規(guī)及凝血功能檢查，術前1 d開始流質飲食，術前12 h禁食，術前1 d開始口服復方聚乙二醇電解質散（Ⅱ）（深圳萬和制藥有限公司，國藥準字H20030827，規(guī)格：68.56 g/袋），首次將68.56 g電解質散溶解于1 000 mL水中，攪拌均勻后服用，之后每隔15 min服用1次電解質散溶解液，250 mL/次，清潔腸道，至排出清水樣便為止。檢查前6 h給予二甲硅油（四川健能制藥有限公司，國藥準字H20103302，規(guī)格：20 mg：1 mL），將40 mg二甲硅油加10 mL水攪拌均勻后口服1次。②手術步驟：兩組患者均采用奧林巴斯電子腸鏡（武漢瑞醫(yī)醫(yī)療科技有限公司，國械注進20173221606，型號：CV-290）進行檢查，將探頭送至回盲部后開始攝圖并退鏡，仔細觀察記錄結腸息肉大小、部位及形態(tài)。觀察組：在息肉黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液，病灶充分抬舉后，送入一次性息肉勒除器（美國庫克公司，國械注進20153254006，型號：ASJ-1-S），采用圈套器（美國強生公司，國械注進20173656635號，型號：EZ10G型）將息肉根部套住，然后逐漸收緊并勒除息肉。對照組：明確息肉位置后，用圈套器套住息肉根部、收緊，然后以高頻電凝術將息肉切除。逐次對息肉進行切除，完成后沖洗創(chuàng)面，以負壓吸出息肉標本。③術后處理：術后1 d禁食，術后第2天可進流質飲食，術后第3天進軟質飲食。將切除組織切片固定后送病理檢測，記錄國際結直腸內鏡分型（NICE）結果[6]，包括增生性息肉（病變顏色與背景黏膜顏色相近，表面僅可見絲狀血管，表面結構均勻一致）、腺瘤（與背景黏膜顏色相比，更偏棕色、可見增粗的棕色血管，表面有卵圓形或管狀白色結構）及癌變組織（與背景黏膜顏色比較，呈棕色或棕褐色，血管和結構不規(guī)則）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術效果。包括息肉組織學完整切除率和內鏡下整塊切除率。以切除息肉標本底側切緣、切除部位底側及周邊活檢標本檢測結果均未發(fā)現病變組織為組織學完整切除。以醫(yī)師裸眼觀察無息肉殘留為內鏡下整塊切除[7]。②比較兩組患者手術情況。記錄兩組患者息肉切除時間、息肉直徑及住院時間。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術中出血、術后出血、腹痛及腹瀉。以息肉切除后創(chuàng)面出血不能自行凝固止血而需內鏡干預為術中出血，以術后2周內發(fā)生便血或需內鏡干預止血者為術后出血。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較 兩組患者均完成手術治療，無中途退出者。兩組患者息肉均得到完整切除，觀察組患者息肉組織學完整切除率稍高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術情況比較 兩組患者息肉切除時間、息肉直徑及NICE分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者術后出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血率、腹痛、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

結腸息肉是結腸癌重要的癌前病變，內鏡下結腸息肉切除術能有效切除息肉病變，已在臨床得到廣泛應用[8]。而圈套器的使用在結腸息肉切除術中至關重要，圈套器的合理應用能保證結腸息肉的完整切除[9]。既往多采用熱圈套器，但報道顯示，熱圈套器切除術后遲發(fā)性出血風險較高[10-11]，這可能是因熱圈套器切除術中高頻電凝的處理可能損傷結腸壁及其深部組織，成為術后出血的誘因。而冷圈套器對結腸壁的損傷局限于淺黏膜下層，對血管和周邊組織的損傷更小，術后出血率更低[12-13]。胡登華等[14]對比熱圈套器與冷圈套器兩種方案用于結腸息肉的價值，也證實冷圈套器具有較高的安全性，與本研究結果一致。但本研究發(fā)現，觀察組患者術中出血率稍高于對照組，這可能是因高頻電凝處理在客觀上對息肉基底橫斷面起到了止血作用，這使得其術中出血率低于冷圈套器切除術。對此，有研究認為，通過液體墊的局部壓迫作用可起到壓迫止血的效果[15]，但注射何種溶液及其安全性尚有待觀察。這可能成為今后進一步優(yōu)化冷圈套器技術的研究方向。

另外，既往有報道認為，冷圈套器切除可能因未行高頻電凝處理而存在息肉殘留的現象[16-17]，本研究在息肉切除前給予黏膜下注射氯化鈉的方式，間接擴大垂直切除范圍，從而提高組織完全切除率，結果顯示，組織完全切除率達97.78%，提示該方案有助于提高息肉切除效果，這對降低術后復發(fā)和癌變風險具有重要價值。此外，本研究還顯示，觀察組患者術后住院時間顯著短于對照組，提示冷圈套器的使用有助于縮短患者術后康復時間，促進患者早期康復，這與觀察組患者術后出血率降低有關。臨床還有關于息肉切除術后腸穿孔病例的報道[18]，提示臨床應注意防范。穿孔是術后嚴重并發(fā)癥，熟練掌握操作技術將有助于避免穿孔的發(fā)生[19-20]。本研究中未發(fā)生穿孔病例，這與術者具有熟練技能有關，同時，冷圈套器技術較熱圈套器可進一步減小對組織的損傷；這也是其具有更高安全性的原因。

綜上，內鏡下冷圈套器用于結腸小息肉切除術效果顯著，有助于降低術后遲發(fā)性出血風險，具有較高安全性。