萬古霉素治療腦梗死合并醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的療效及預后觀察

黨玉海

（廣西壯族自治區江濱醫院呼吸內科，廣西 南寧 530021）

腦梗死作為臨床常見的腦血管疾病，主要表現為腦部供血障礙造成腦組織缺氧缺血及壞死，同時牽連腦功能缺損，患者通常預后較差，甚至出現中樞神經系統異常[1]。近年我國老齡化程度明顯加重，導致腦梗死的患病率逐年增加，且致殘率與病死率也隨之升高，成為危害人們生命安全的常見病[2]。《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識》[3]顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引發肺部感染的死亡率達到82.10%，成為醫院感染中最常見的病原菌。一旦腦梗死患者在住院后出現MRSA，不僅增加患者痛苦，還會提升臨床治療的難度。隨著醫療水平不斷進步，發現常規治療已經無法獲得顯著療效。而萬古霉素作為一線抗菌藥，較難與其他抑制細菌蛋白合成的抗菌藥物產生交叉耐藥，因此適用于多重耐藥革蘭陽性球菌的感染中，可達到清除細菌的效果[4]。但目前臨床相關報道較少，本研究探討萬古霉素治療腦梗死合并MRSA肺炎的療效及安全性，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月廣西壯族自治區江濱醫院收治的70例腦梗死合并醫院獲得性MRSA肺炎患者為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各35例。研究組患者中男性19例，女性16例；年齡30～90歲，平均年齡（52.14±1.36）歲；體質量50～67 kg，平均體質量（58.19±1.02）kg；病程2～8 d，平均病程（4.91±0.33）d。對照組患者中男性17例，女性18例；年齡30～90歲，平均年齡（52.36±1.25）歲；體質量52～69 kg，平均體質量（58.47±1.09）kg；病程2～9 d，平均病程（5.02±0.56）d。兩組患者年齡、體質量、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣西壯族自治區江濱醫院倫理委員會批準，患者家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識》[5]中MRSA肺炎的診斷標準，并經痰培養以及影像學等檢查確診；②意識正常，病歷資料齊全。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全、肺栓塞或者精神疾病者；②存在視聽障礙；③存在藥物過敏史或者藥物依賴史。

1.2 治療方法 對照組患者根據相關指南選擇符合要求的常規治療[6]，其中包含痰培養/血培養中藥敏實驗敏感的抗菌藥物（如替考拉寧、利奈唑胺）的使用、吸氧、祛痰、營養治療及補液糾正水、電解質以及酸堿失衡等。研究組患者在對照組基礎上加用萬古霉素（Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories，注冊證號H20030375，規格：500 mg/支），以10～20 mg/kg劑量進行靜脈滴注，間隔8 h或12 h用藥1次。兩組患者持續治療兩周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者總有效率。治療兩周后評價療效，顯效：癥狀消失或者明顯減輕，實驗室以及細菌學檢查恢復正常；好轉：癥狀有所減輕，實驗室及細菌學檢查中有一項未完全恢復；無效：未獲得上述結果[7]。總有效率=（顯效+好轉）例數/總例數×100%。②比較兩組患者體溫恢復、咳嗽消失及住院時間。③比較兩組患者治療前后白細胞計數（WBC）及C反應蛋白（CRP）水平。于清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用全自動血細胞分析儀（SYSMEX公司，型號：XS800i）測定WBC，采用全自動生化分析儀（日立，型號：LABOSPECT 008AS），采用乳膠增強免疫比濁法測定CRP。④比較兩組患者細菌清除率。治療兩周后評價兩組患者細菌清除率，清除：病原菌完全消失；部分清除：病原菌中有一種或以上未清除；替換：病原菌轉變成其他菌株。清除率=（清除+部分清除）菌數/總菌數×100%[8]。⑤比較兩組患者不良反應。包括腎功能損害、血小板減少情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 研究組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者癥狀改善時間及住院時間比較 研究組患者體溫恢復正常、咳嗽消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀改善時間及住院時間比較（d，x）

2.3 兩組患者WBC及CRP水平比較 治療后兩組患者WBC、CRP水平明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WBC及CRP水平比較（x）

2.4 兩組患者細菌清除率比較 研究組患者細菌清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者細菌清除率比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應比較 兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

腦梗死的臨床表現以偏癱、眩暈、惡心、嘔吐為主，若未能盡早選擇合適的干預措施，隨著疾病持續加重，可能增加腦疝及腦水腫等嚴重并發癥的發生率，給患者健康造成極大危害[9]。另外患者腦主動脈主干阻塞后，不僅表現為腦梗死，同時可能伴有顱內壓升高及意識障礙，加上腦梗死患者的神經功能出現不同程度缺損，極易合并醫院獲得性MRSA，直接影響患者康復效果和預后[10]。其中MRSA多發生于年老體弱、存在嚴重基礎疾病的患者，進而造成肺部感染，受到臨床重點關注。

MRSA屬于醫院獲得性感染的常見病原菌，存在較強的耐藥性與致病力。研究發現，其耐藥機制是產生青霉素結合蛋白，對β-內酰胺類抗生素的親和力較低，導致細菌對β-內酰胺類抗生素產生一定抗性；另外還可通過抗菌藥物作用靶位、外排泵、分泌修飾酶等機制，對多種抗菌藥物產生耐藥性[11-12]。以往臨床常規治療的效果較為局限，難以有效清除細菌，隨后臨床進行深入分析，發現加用萬古霉素的效果更好，可提高細菌清除率但并不增加不良反應的發生率[13]。其中萬古霉素作為糖肽類抗菌藥物，能夠抑制肽聚糖的生物合成，并防止細菌細胞壁合成，可破壞細菌細胞膜，改善其通透性，阻礙細菌RNA合成、DNA復制，從而使病原菌無法構成三維空間結構，最終達到抑菌效果，且與其他種類的抗菌藥物無交叉耐藥性[14-15]。萬古霉素對葡萄球菌屬包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐藥株、各種鏈球菌、肺炎鏈球菌及腸球菌屬等多數革蘭陽性菌均有良好抗菌作用。萬古霉素對陽性菌具有顯著的抗菌作用，對陰性菌則沒有明顯的抗菌活性，主要是對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌有效，在臨床上適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其他的敏感菌所致的感染性疾病，如可以用于敗血癥、感染性心內膜炎、骨髓炎、關節炎、手術創傷等其他淺表繼發性感染，也可用于肺炎、肺膿腫、膿胸、腹膜炎及腦膜炎等[16-17]。本研究結果顯示，研究組患者總有效率、細菌清除率高于對照組，且兩組患者不良反應比較，差異無統計學意義；研究組患者體溫恢復、咳嗽消失及住院時間均短于對照組；治療后兩組患者WBC、CRP水平低于治療前，且研究組低于對照組，提示萬古霉素不良反應少，可促進患者體溫恢復正常，咳嗽癥狀消失，并提升細菌清除率，有效緩解炎癥反應，值得推廣。值得注意的是，長時間大劑量使用萬古霉素可能引發腎損害，且嚴重程度與劑量存在一定關系，需引起臨床重視，故需密切監測其血藥濃度[18]。

綜上所述，萬古霉素治療腦梗死合并醫院獲得性MRSA肺炎效果較好，能夠緩解癥狀，縮短住院時間，提升細菌清除率，并抑制炎性反應，且不良反應少，安全性高。