CT血管成像的血流儲備分數與血流儲備分數值診斷心絞痛心肌缺血的一致性分析

蒲維榮，齊偉偉，程賽明，蔣小玲，楊呈偉，黃連軍

（1.上海德達醫院醫學影像學科；2.上海德達醫院影像及介入治療科，上海 201702）

受心臟血液灌注減少影響，心臟供氧逐漸降低，從而引起心肌能量代謝異常，導致心臟無法正常工作，這種病理狀態即為心肌缺血[1]。血流儲備分數（FFR）、冠狀動脈造影術（CAG）等均是臨床診斷心肌缺血的常用方法，CAG可明確診斷冠狀動脈病變情況和狹窄程度，在心肌缺血的診斷、治療、預后等環節中均具有指導作用，然而該方法為有創檢查、存在部分并發癥且費用相對昂貴，一定程度上限制了其在臨床中的應用[2-3]。因此，尋找篩查心肌缺血的方法依然十分重要。基于冠狀動脈CT血管成像（CCTA）的血流儲備分數（CT-FFR）是在CCTA的基礎上，以計算流體力學的方法分析冠狀動脈流動血液數值，得出冠狀動脈入口處和狹窄病變遠端的壓力，從而計算出CT-FFR值，近些年已有部分研究將CT-FFR值用于心肌缺血的診斷[4-5]。本研究以50例穩定型心絞痛患者為研究對象，分析CT-FFR與FFR值診斷穩定型心絞痛心肌缺血的一致性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年12月上海德達醫院收治的50例穩定型心絞痛患者（觀察50支血管）作為研究對象，其中男性38例，女性12例；年齡50～80歲，平均年齡（62.75±11.32）歲；體質量指數（BMI）18～26 kg/m2，平均BMI（23.59±2.06）kg/m2；病程11個月～12年，平均病程（6.05±2.17）年；合并高血壓20例，糖尿病9例，高脂血癥7例；既往有飲酒史13例，吸煙史21例，冠心病家族史；輕度狹窄（血管狹窄程度＜50%）12例，中度狹窄（狹窄程度51%～70%）23例，重度狹窄（狹窄程度71%～90%）15例。本研究經上海德達醫院醫倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《穩定性冠心病中西醫結合康復治療專家共識》[6]中穩定型心絞痛的診斷標準；②經CCTA檢查，患者至少存在1處狹窄，并且冠狀動脈管腔狹窄程度31%～90%；③臨床資料完整。排除標準：①合并神經系統、血液系統、免疫系統疾??；②合并嚴重肝、腎功能不全；③合并惡性腫瘤；④凝血功能障礙；⑤對本研究使用的對比劑過敏。

1.2 研究方法 ①檢查方法：掃描采用128排256層螺旋CT（飛利浦，型號：Brilliance iCT），檢查前統一對患者進行屏氣訓練，給予患者硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司，國藥準字H37021445，規格：0.5 mg/片）0.5 mg，舌下含服；對于心率過快的患者（90次/min以上），檢查前1 h給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，規格：25 mg/片）25 mg，口服。使用對比劑團注跟蹤法，把感興趣區（ROI）置于氣管分叉下1 cm水平層面的降主動脈中，設定觸發閾值為150 HU，當ROI中CT值達到150 HU時延遲5 s開始掃描（延遲時間包括屏氣指令），掃描范圍從氣管隆嵴到膈面。相關參數設置如下，使用自動管電流調制技術，管電壓100～120 kV，機架旋轉時間0.27 s/rot，準直器寬度128 mm×0.625 mm，掃描層厚0.9 mm，重建間隔0.45 mm，重建層厚0.90 mm，螺距0.16 mm。采取的注射方案是，使用雙通道高壓注射器經肘靜脈團注對比劑-碘美普爾[上海博萊科信誼藥業有限責任公司，國藥準字H20067802，規格：100 mL∶40 g（I）]50～60 mL，注射速率4.0～ 5.0 mL/s，相同速率注射生理鹽水30 mL。使用回顧性心電門控技術，掃描時相選擇30%～80%R-R同期，取得最佳舒張期和最佳收縮期的圖像。②計算CT-FFR：首先三維重建冠狀動脈。之后在計算流體力學的基礎上，收集患者的年齡、性別、BMI、身高、心率、血壓（收縮壓、舒張壓等）等可反映患者基本特征的數據，建立融合了冠狀動脈生理學特征和患者基本特征的統計學預測模型，利用數據建立并逐漸優化模型，確定特定患者的位置生理指標。最后通過計算獲得冠狀動脈樹的CT-FFR值。③測量FFR值：在上海德達醫院心血管內科選擇2位高年資醫師，在不知道CCTA檢查結果的情況下，使用標準體位檢查患者，至少選擇2個不同角度觀察每支主干血管，盲法閱片。FFR測量步驟如下，現在靶血管開口處放置指引導管，保持壓力導絲和主動脈壓力同步，把壓力導絲送至血管病變遠端，等壓力讀數穩定，以140 μg/（kg·min）靜脈輸注腺苷，使動脈達到最大充血狀態。讀取FFR值，之后逐漸撤回壓力導絲，檢驗導絲壓力和主動脈壓力之差不超過3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。FFR＜0.8即可確定為狹窄導致心肌缺血。

1.3 觀察指標 ①分析CT-FFR診斷50例穩定型心絞痛患者心肌缺血的結果。②分析CT-FFR與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性。③分析CCTA診斷50例穩定型心絞痛患者心肌缺血的結果。④分析CCTA與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性。以FFR＜0.8作為診斷心肌缺血的金標準，采用Kappa分析CT-FFR、CCTA診斷穩定型心絞痛患者心肌缺血與金標準診斷結果的一致性。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%。特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數））×100%。準確度=（真陽性例數+真陰性例數）/（真陽性例數+假陰性例數+假陽性例數+真陰性例數）。陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，一致性采用Kappa分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT-FFR診斷50例穩定型心絞痛患者心肌缺血的結果分析 CT-FFR診斷結果顯示，50例穩定型心絞痛患者中心肌缺血陽性患者25例，心肌缺血陰性患者25例。

2.2 CT-FFR與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析 經一致性分析，CT-FFR可用于穩定型心絞痛患者心肌缺血的診斷，均有較高的一致性，Kappa=0.680、0.680，見表1、表2。

表1 CT-FFR與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析

表2 CT-FFR診斷穩定型心絞痛患者心肌缺血的效能

2.3 CCTA診斷50例穩定型心絞痛患者心肌缺血的結果分析 CCTA診斷結果顯示，50例穩定型心絞痛患者中心肌缺血陽性患者24例，心肌缺血陰性患者26例。

2.4 CCTA與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析 經一致性分析，CCTA可用于穩定型心絞痛患者心肌缺血的診斷，均有較高的一致性，Kappa=0.478、0.478，見表3、表4。

表3 CCTA與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析

表4 CCTA診斷穩定型心絞痛患者心肌缺血的效能

3 討論

氧代謝幾乎是心臟活動能源的全部來源，既往研究發現，心肌血氧攝取量即使在安靜狀態下也可達到70%[7]。在正常生理環境下，機體中的血液供需相對穩定，足以保證心臟正常工作，若心肌血液供需平衡被打破，則可能導致心肌缺血。冠心病、血液黏度變化、冠狀動脈阻塞、血壓降低、心臟瓣膜病等多種因素都可能引起心肌缺血，其中冠心病引發的心肌缺血最為常見，隨著中國老齡化進程加快，心肌缺血逐漸成為中老年人群的多發病[8]。

本研究顯示，CT-FFR用于診斷穩定型心絞痛陽性、陰性患者心肌缺血的診斷均有較高的一致性，高于CCTA的診斷效能，提示CT-FFR在穩定型心絞痛患者心肌缺血的診斷中具有較好的應用價值。耿文磊等[9]對CT-FFR與CCTA診斷心肌缺血病變的效能進行比較，結果顯示，對于狹窄程度30%～70%的患者，CT-FFR診斷的靈敏度、特異度和準確率較高，這與本研究結果互為印證。此外，CT-FFR的應用基于CT數據，重建冠狀動脈三維結構后計算冠狀動脈各處的FFR值，因此圖像質量等相關因素均可影響CT-FFR的測量值，如患者心率、靶血管內植入支架、血管嚴重鈣化等均可能導致CT-FFR值改變，從而影響結果的判定，因此對于以上情況可聯合心肌灌注等其他檢查和患者的臨床癥狀進行診斷[10]。研究顯示，在CCTA檢查中，運動偽影、斷層、血管顯影過淺等因素均可能導致結果判定為假陽性[11]。此外，若患者病變血管較細，即使血管不存在狹窄情況，也可能導致結果判定為假陽性[12]，而患者病變血管較粗，即使血管存在狹窄，也可能導致結果判定為假陰性。因此CT-FFR值受管腔直徑影響較大，可能對結果的判定造成影響[13]，CT-FFR值的測量過程和方法仍需進一步優化和改進。

綜上，CT-FFR在不同狹窄程度穩定型心絞痛患者的心肌缺血診斷中均具有較高的靈敏度、特異度和準確率，具有較好的應用價值。但本研究仍存在部分不足之處，如CT-FFR對于是否狹窄引起心肌缺血的判定主要仍是采用FFR的測量方法，CT-FFR值測量過程中收集的數據尚無統一標準，CT-FFR值受CCTA影響較大，可能導致結果判定有誤，目前尚缺乏可靠的方法；此外，本研究納入樣本較少，可能不利于研究成果的推廣，因此CT-FFR在心肌缺血診斷中雖然有較好的應用前景，但仍有改善的空間，期望在后續能夠擴大樣本量進一步研究。