健康中國背景下老年人防治慢性病多元服務體系構建的路徑研究

徐 帥 沈 飛

（1.淮陰師范學院，江蘇 淮安 223300；2.江蘇師范大學，江蘇 徐州 221116）

慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病，noncommunicable chronic diseases，NCDs）已經成為全球化疾病死亡的主要因素（占70%以上），慢性病中的心腦血管疾病、冠心病、癌癥、腫瘤、糖尿病和關節炎等已成為影響老年人機體健康的主要因素。2017年黨的十九大報告中將“健康中國”作為國家發展戰略。老年人慢性病防治體系是構建“健康中國”的重要組成部分。完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，以及“為老年人提供連續的健康管理服務和醫療服務”要求，契合“把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”新主旨，成為我國應對老年人健康問題的重要手段之一。因為老齡化而引發的慢性病問題，逐漸成為我國亟待解決的迫切愿望。構建老年人防治慢性病“多元服務體系”，形成大健康、大和諧框架體系，將健康政策、技術水平、醫療診斷和運動干預等多方面措施融入到老年人防治慢性病的健康意識和行為中，著重培育健康意識、著重完善服務體系、搭建多元化平臺和建設路徑、創新健康處方與社會服務相結合的針對性與科學性體系，成為我國應對老年人防治慢性病的總趨勢。

1 我國老年人慢性病發展現狀

《健康中國行動（2019-2030年）》指出：截至2018年底，我國60歲及以上老年人口約2.49億，65歲及以上人口約1.67億；預測至2050年，我國60歲及以上老年人將增加到4.87億左右。而根據2018年發布的中國首部《健康管理藍皮書》：我國慢性病發病人數已經高達約3億人，其中老年人整體健康狀況不容樂觀，近1.8億老年人患有慢性病，其中患有一種及以上慢性病的比例甚至高達75%。慢性病總體狀況呈現出患病人數多、患病時間長、醫療成本高、服務需求大等特點。各類慢性病和運動缺乏綜合癥發病率極速上升，因慢性病導致的死亡率可達到85%。到2030年人均期望壽命達到79歲，人均健康預期壽命也將顯著提高，但也存在一系列關于老年健康的亟待解決的問題，根據世界衛生組織調查研究，我國老齡化社會主要特征是老年人的慢性病患病率呈上漲趨勢，同時伴隨著疾病負擔逐年遞增的經濟壓力。而體育鍛煉的缺失已經成為老年人慢性病發展的主要導火索。中國工程院院士、中華醫學會會長王隴德表示：體能消耗過少，包括體育鍛煉過少和日常活動的減少是慢性病發生的首要因素。由《老齡藍皮書：中國城鄉老年人生活狀況調查報告（2018）》統計數據，我國約有三成老年人，健康狀況較好，一半老年人從不鍛煉。由此引起的老齡化慢性病問題日益突出，如何把握防治體系在老年人的慢性病干預過程中極為重要。

2 積極應對慢性病多元服務體系

2.1 宏觀政策建設與發展

在老年人慢性病管理和多元服務體系構建過程中，我國逐步構建出“政府領導、全民參與、預防為主、防治結合、積極啟動、穩步推進”的指導方針。自2016年起始，國家聯合多部門逐步頒發多部應對老年人健康發展問題綱領性文件，在《中國防治慢性病中長期規劃（2017年-2025年）》體育/衛生主題中強調：人口老齡化加劇，應該強調體育健身作為慢性病綜合防治工作機制和防治網絡，倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念；并指出，逐步開展慢性病防治全民教育，建立健全健康教育體系，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙戒酒、心理平衡等健康科普知識。基于老年人防治慢性病多元服務體系綜合干預，《“十三五”衛生與健康規劃》《“十三五”健康老齡化規劃》和《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》多方面提出：實施慢性病綜合防控，進一步完善政府主導的慢性病綜合防控協調機制；發展老年健康服務措施，進一步健全老年健康服務體系，完善治療-康復-長期護理服務鏈，發展和加強慢性病管理等接續性醫療機構；加強老年公共衛生健康服務工作，開展老年人慢性病篩查干預和健康指導；加強老年人健康促進和疾病預防，對老年人慢性病進行健康指導和綜合干預。

老年人慢性病防控工作勢必對我國建設健康中國帶來一系列深刻、持久的挑戰，在充分認識加強老年人體育工作的重要性后，體育總局等多部門聯合制定了《關于進一步加強新形勢下老年人體育工作的意見》，對老年人慢性病健康管理工作提出了新的研究靶點。《健康中國行動（2019-2030年）》老年健康促進行動中提出了做好慢病管理的要求，建立和完善老年健康服務體系。老年健康服務體系相關制度、標準、規范的建立，以及老年健康服務機構數量的顯著增加，滿足了老年人慢性病健康服務的基本需求。尤其是在《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》中，針對老年人群重點慢性病的早期篩查、早期干預及分類管理，做到了更精確、完善、系統的防治，并積極開展患有阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病老年人的早期篩查和健康指導工作，擴大了針對老年人慢性病的防治路徑。

2.2 中觀體醫落實與實施

老年人慢性病防治過程中，與老年人生命健康聯系最為密切的當屬醫療體系，患有老年慢性病的老年人增多，使得醫療治理服務和醫學護理服務的需求逐漸提升。而老齡化的逐步遞增，以及老年人慢性病發病率的快速增長，給醫療衛生部門帶來了沉重的醫療負擔，甚至導致公共健康危機，發揮體育與醫療健康促進的協同效應，成為推動“健康中國”老年人防治慢性病的有效手段。體育干預和醫療干預是推動“健康中國”的共同動力，缺少運動手段的醫療和缺少醫學支撐的運動均存在顯著不足，體育層面和醫療層面已有共識，由此，在2012年我國體育學術領域正式引進美國運動醫學會“運動是良醫”的理念，并進一步提出“體醫融合”方針，國家大力推進體育與醫學融合，協調指導全國體育與醫學在慢性病預防、康復保健方面的合作，推動體醫結合，充分發揮科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的特色作用。

慢性病與老年人不良生活習慣密切相關，導致其患病因素十分復雜，盡管醫學監測和治療水平不斷提高，但是對慢性病的防治和管理仍然嚴峻。在醫療系統中可明確老年人的慢性病健康狀況，制定出醫療干預手段，但研究發現，20%的慢性病患者在出院后30天內會再次入院。在體育系統中可明確老年人的慢性病健康干預措施，但是單純的體育健康行為對于慢性病治療無有效的依據。將體醫進行融合，在醫療衛生系統中可提供連續性、協調性的衛生保健服務，在老年人慢性病的運動健康管理過程中，運動干預對患者的疾病狀況和整體生命質量將起到重要的改善效果，其中高強度間歇訓練（high intensity interval training，HIIT）作為美國運動醫學會首推的一種運動療法，在國外慢性病患者的健康管理上已經得到了廣泛使用。在體醫融合方面，其中初具成效的應對慢性病的體醫融合管理模式主要包括3種：“體育部門+衛生部門+運營企業”三方協作模式“1+1+2”的社區工作團隊模式（1名社區醫生、1名社會體育指導員、2名管理組長）以及“醫生+健身專家”模式。有效地融合醫療和體育干預，一方面可緩解醫療壓力，另一方面可提高老年人運動的積極性。

2.3 微觀個人健康與管理

老年人有迫切的健康長壽愿望，強烈的體育健身熱情，大量的閑暇時間，因此，加強老年人體育工作對豐富老年人精神文化生活，提高老年人健康水平和生活質量具有不可替代的作用。但是老年人健康知識知曉率偏低，普遍存在吸煙、過量飲酒、缺乏鍛煉、不合理膳食等不健康生活方式，由此引起的疾病問題日益突出。著重把握“多元服務體系”在老年人防治慢性病的重要作用，切實將老齡化、防治慢性病、多措施干預相融合，形成新的防治慢性病多元服務體系新模式。《關于進一步加強新形勢下老年人體育工作的意見》指出：體育健身活動是積極應對人口老齡化的便捷、經濟、有效方式，也是老年人保持健康、延緩衰老的理想途徑。換言之，個人體育健康干預作為積極老齡化措施中最便捷、經濟、有效的應對方式，同時也是老年人保持身心健康的理想途徑，在我國老年人防治慢性病服務體系的發展進程中必將發揮重要作用。

慢性病自我健康管理模式是對自身健康的有效干預，也是決定老年人慢性病管理最直接、最有效的手段。老年人的健康狀況直接關系一個家庭的健康發展，缺乏運動是老年人慢性病患病的主要危險因素，在《國務院關于實施健康中國行動的意見》中，在應對年人防治慢性病方面提出：生命在于運動，運動需要科學的論斷。其中《健康中國行動（2019-2030年）》在個人和家庭要求中，正式提出了“加強體育鍛煉”應對老年人慢性病的措施。針對老年人防治慢性病的多元服務體系，除了提供針對性的運動健身方案或運動指導服務外，各級政府亦需要努力打造百姓身邊健身組織和“15分鐘健身圈”。研究發現，長期堅持有氧運動能夠有效改善老年慢性病患者的健康狀況，配合高血壓、糖尿病等慢性病的臨床治療療效更好，同時對緩解緊張焦慮和抑郁情緒的效果顯著，增強了患者治愈慢性病的信心和遵醫依從性。在各項體育健康管理中，健走運動作為最簡單、有效、安全、環保的健身行為，成為老年人參與的時尚健身方式，對老年人慢性病健康管理具有直接的干預效果。

3 防治慢性病多元服務體系結構化布局

在探索健康中國背景下我國老年人健康體質發展對策中，由于我國老年人口基數大、比例高、發病率顯著，呈現出綜合性、復雜性、長期性、艱巨性等社會現狀；且在應對老齡化策略上，老年人慢性病防控涉及衛生、教育、體育、農林、環衛等多部門，部門之間的有效開展，需要進一步組織領導、加強立法支持、加強資金保障、增強科技支撐；積極構建體護融合網絡，實施早診早治、強化規范診療、促進醫防協同、體醫融合；讓老年人積極參與到合理膳食、科學運動、戒煙戒酒和心理平衡中，實施老年健康促進行動，面向老年人普及膳食營養、體育鍛煉、定期體檢、健康管理、心理健康以及合理用藥等知識。健全老年人慢性病防治服務體系，推進醫養結合，探索長期護理制度，實現健康老齡化。尤其是在老年人防治慢性病結構布局整合中，需要做到三個層面的有效防治：在宏觀層面，老齡化干預和防治慢性病的綜合治理中，做到及時干預、及時教育、及時治療、做到跨部門協作。干預措施與防治慢性病處理中，做到理念、技術和產業三融合。在將老齡化、防治慢性病、多種干預三者結合后打造多元服務體系；在醫護層面，將慢性病防治服務體系設計為涵蓋合理膳食、行為鍛煉、醫療介導、心理咨詢等多部門、多措施、多維度的健康管理新模式，以此形成慢性病服務體系建設新措施，構建更全面的應對老年人健康服務新觀念；在個人層面，提出以合理膳食為主的能量攝入、以適量運動為主的能量消耗、戒煙戒酒、定期心理平衡梳理。應對于慢性病中，主要以醫養為主，堅持統籌協調、共建共享、預防為主、分類指導，最終形成健康中國老齡化新趨勢（圖1）。

圖1 老年人防治慢性病多元服務體系

在真正緩解并抑制我國老年人慢性病防治體系構建的發展過程中，需要建立老年人慢性病綜合控制工作機制和體系，全方位開展健康教育與促進，通過動態的健康風險評估與適時調整干預措施，在老年人防治慢性病的實際干預中，進一步做到發現健康問題→解決健康問題→再發現→再解決的良性循環，并且在每循環一周過程中，解決一些健康問題，如此循環往復，使健康保持在一個良好的狀態。在此過程中，還需做到教育、科技、醫療和體育等有機結合，同時積極倡導建立健康的生活方式，規范老年慢性病患者管理，切實減輕慢性病患者負擔，發揮社區衛生服務機構的基本職能，更好地控制與加強對慢性病的監督與管理制度。形成以老年人健康為中心，主動防治慢性病為導向，發揮老齡化科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的積極作用，把健康防治關口前移到老年人健康維護和老齡化疾病防控，推動形成“體醫融合”的疾病管理與健康服務模式，構建積極的老年人慢性病健康管理防治體系，最終完成健康中國行動的目標與任務。

4 結語

沒有全民健康，就沒有全面小康。在老年人防治慢性病方面，醫療和保健是整個老年人身心健康的主要方法，由公共衛生服務和醫療服務為主的視閾，轉換防治慢性病意識，由“被動治療”轉向“主動健康”，將多元服務體系嵌入防治慢性病的健康體系中，切實把握多元服務體系的本質，構建多元服務體系，切實保障老年人健康是健康中國行動不可或缺的部分。