左胸小切口在非體外循環下冠狀動脈搭橋術中的應用效果及對創傷反應、凝血功能、疼痛介質及預后的影響

楊婷婷，武菲菲，蘇 潔，張綃綺，趙俊霞，楊 晶，段維勛

非體外循環下冠狀動脈搭橋術為治療冠心病的重要手段，與經皮冠狀動脈介入術相比，其具有遠期通暢率高及再狹窄率低等優勢，且可避免體外循環刺激與心臟停搏造成的缺血再灌注損傷，受到臨床醫師普遍認可[1-3]。應用常規胸骨正中切口下手術治療雖效果肯定，但存在手術切口大、創傷重、術后恢復慢等局限性[4]。隨著微創理念不斷深入，微創小切口手術在心臟外科手術中應用逐漸增多，其不僅切口美觀度高，且可進一步減輕創傷，有助于改善病人預后[5-6]。但目前關于左胸小切口對非體外循環下冠狀動脈搭橋術病人創傷反應、凝血功能、疼痛介質、預后等指標影響的研究報道較少。本研究旨在探討左胸小切口在非體外循環下冠狀動脈搭橋術中的應用效果及對創傷反應、凝血功能、疼痛介質及預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2019年4月于空軍軍醫大學第一附屬醫院非體外循環下實施冠狀動脈搭橋術病人105例，依據治療方案不同分為小切口組(53例)與常規組(52例)。兩組年齡、體質指數(BMI)、性別、疾病類型、心功能分級、美國麻醉醫師學會(ASA)分級等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①具有非體外循環下冠狀動脈搭橋術手術指證；②冠狀動脈造影檢查示血管前壁病變；③擇期手術病人；④ASA分級為Ⅱ級或Ⅲ級；⑤意識清楚，可配合完成檢查及治療；⑥病人知曉本研究，簽署知情同意書。排除標準：①肝、腎、肺等臟器功能出現嚴重障礙者；②合并惡性腫瘤、急慢性感染者；③合并凝血功能障礙者；④合并自身免疫系統、精神系統、血液系統疾病者；⑤體質較差，無法耐受手術者；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 兩組均采取非體外循環下冠狀動脈搭橋術，密切監測脈搏血氧飽和度、心電圖等情況，創建外周與中心靜脈通路，監測血壓情況，并采取氣管插管全身麻醉。常規組行常規胸骨正中切口，將胸骨切開，移植血管使用自體乳內動脈抑或大隱靜脈，采取全身肝素化(劑量1.5 mg/kg)，當激活凝血酶原時間超過300 s時，由遠至近進行分別吻合；術中視激活凝血酶原時間選擇追加肝素。小切口組行左胸小切口，做左胸部前外側切口，在第4肋或第5肋間切開(切口長度5～7 cm)，以微創專用乳內動脈開胸器將胸壁切開，置入乳內動脈牽開系統，適當牽拉胸壁，直視下對左乳內動脈進行游離，采取左乳內動脈至前降支吻合；兩組術畢經過第7肋間置胸腔閉式引流管，關閉切口，術后予以常規鎮痛泵鎮痛。

1.3.2 檢測方法 術前、術后第1天、術后第3天分別抽取病人清晨空腹靜脈血6 mL，取3 mL離心分離，取血漿，應用凝血檢測儀(德國BE-XRM)測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平；將另3 mL血樣應用離心機離心10 min(轉速3 000 r/min，離心半徑8 cm)，取血清，以放射免疫法測定血清皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平，酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、P物質(SP)、神經肽Y(NPY)水平，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，嚴格按儀器與試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標 ①圍術期手術有關指標；②術前、術后第1天、術后第3天血清創傷反應指標(Cor、NE、CRP、IL-6)水平；③術前、術后第1天、術后第3天凝血功能指標(APTT、D-D、FIB)水平；④術前、術后第1天、術后第3天血清疼痛介質(SP、NPY)水平；⑤術后并發癥發生情況；⑥術后1年預后情況。

2 結 果

2.1 兩組圍術期手術有關指標水平比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；小切口組住院時間、重癥監護室(ICU)監護時間、呼吸機應用時間、切口長度均短于常規組，術后24 h引流量少于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組圍術期手術有關指標水平比較(±s)

2.2 兩組手術前后血清創傷反應指標水平比較 兩組術前血清Cor、NE、CRP、IL-6水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；小切口組術后第1天、第3天血清Cor、NE、CRP、IL-6水平均低于常規組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術前后血清創傷反應指標水平比較(±s)

2.3 兩組手術前后凝血功能指標水平比較 兩組術前APTT、D-D、FIB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；小切口組術后第1天、第3天APTT、D-D水平均低于常規組，FIB水平高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組手術前后凝血功能指標水平比較(±s)

2.4 兩組手術前后血清疼痛介質水平比較 兩組術前血清SP、NPY水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；小切口組術后第1天、第3天血清SP、NPY水平均低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組手術前后血清疼痛介質水平比較(±s) 單位：ng/L

2.5 兩組并發癥發生情況比較 小切口組術后并發癥總發生率較常規組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較 單位：例(%)

2.6 兩組預后情況比較 兩組術后1年心絞痛、橋血管閉塞、死亡情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組預后情況比較 單位：例(%)

3 討 論

近年來，隨著人們生活水平的提高及生活方式、膳食結構的改變，冠心病發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢，防治形勢嚴峻[7-8]。非體外循環下冠狀動脈搭橋術是治療冠心病常用手段，可改善心肌缺血，緩解或解除心絞痛癥狀，避免心肌梗死發生或復發，降低病人病死率，提升病人生活質量[9-10]。

臨床依據手術切口情況可將非體外循環下冠狀動脈搭橋術分為左胸小切口手術與常規胸骨正中切口下手術，申宇[11]研究報道，與胸骨正中切口手術相比，小切口手術可減輕手術創傷，促進病人恢復，減少并發癥發生。本研究結果顯示，小切口組住院時間、ICU監護時間、呼吸機應用時間、切口長度短于常規組，術后24 h引流量、并發癥發生率均低于常規組，與上述研究結果一致。表明左胸小切口應用于非體外循環下冠狀動脈搭橋術可減輕手術創傷，促進術后恢復，減少并發癥。分析原因為，常規胸骨正中切口下手術切口較大，對組織剝離廣泛，胸骨損傷大，造成胸廓完整性受到破壞，術后易出現感染、縱隔炎等并發癥，且手術創傷較大，不利于病人早期康復；呼吸機應用時間長，易造成呼吸機相關性肺炎，不利于呼吸功能恢復，低氧血癥發生風險也較高[12]。而左胸小切口手術切口小，更具微創性，利于病人術后采取早期康復訓練，有助于加速術后康復進程；且手術不需開胸骨，對胸廓完整性不會造成影響，可有效防止胸骨愈合不良，降低術后引流量及感染發生風險，減少縱隔炎發生；術后恢復快，呼吸機應用時間短，對呼吸功能影響小，也有助于降低術后呼吸機相關性肺炎及低氧血癥發生概率；小切口手術還可防止對主動脈造成突發性損傷，降低術中意外事件發生風險，且小切口美觀度更高，更符合人們審美需求[13-14]。

此外，手術創傷可造成機體內環境改變，創傷反應定量指標、疼痛介質分泌增多，且凝血系統發生改變，不利于病人術后恢復[15-17]。Cor、NE、CRP、IL-6均為創傷反應指標，在機體處于炎癥應激狀態時，其表達可明顯升高，且升高幅度與手術創傷程度具有密切關系[18-19]。SP、NPY為疼痛介質，可反映機體疼痛程度[20]。APTT、D-D、FIB為凝血功能指標，其中，APTT為篩查內源性凝血系統異常的指標，D-D于機體凝血功能障礙早期即可產生明顯變化，FIB與機體血栓形成密切相關[21-23]。本研究結果顯示，小切口組術后第1天、第3天血清Cor、NE、CRP、IL-6、SP、NPY、APTT、D-D水平均低于常規組，FIB水平高于常規組。表明應用左胸小切口手術可減輕手術創傷反應，減少疼痛介質分泌，降低對凝血功能的影響。分析其原因為，左胸小切口手術能減輕手術創傷，防止補體系統激活后導致炎癥介質大量分泌，減輕機體炎癥反應，且利于減輕機體應激反應，減少應激激素分泌；同時，手術切口小，對敏感肋間神經與肌肉組織、胸膜等損傷小，有助于降低疼痛程度，減少疼痛介質釋放；手術創傷與炎癥應激均為機體高凝狀態產生的重要誘發因素，左胸小切口手術的手術創傷、炎癥應激較輕，也有助于降低對凝血功能的影響。本研究結果顯示，兩組術后1年心絞痛、橋血管閉塞、死亡比例較為接近。提示應用左胸小切口手術未能明顯改善病人預后，可能與本研究隨訪時間短，樣本量較小有關。但左胸小切口手術術野暴露較差，且對血管解剖要求高，要求手術醫師具有嫻熟的手術操作技術及經驗，以保證手術成功。

綜上所述，應用左胸小切口非體外循環下冠狀動脈搭橋術能降低病人手術創傷反應，減少疼痛介質分泌，降低對凝血功能的影響，加速術后康復，減少并發癥發生，且預后良好。