靜脈溶栓后早期神經功能惡化與G-FAST評分的關系及危險因素分析

仝淑敏，馬聯勝

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)具有極高的致殘率及致死率，與惡性腫瘤、缺血性心臟病并稱為三大致死疾病[1-2]。2015年發表于Lancet的一篇文獻表明，腦卒中已居于我國死亡人群致死因素的首位[3]。近年來，我國腦卒中發病率已上升至2.32%[4-5]。靜脈溶栓被認為是發病3.0～4.5 h內AIS病人最好的選擇，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前國內外推薦的首選靜脈溶栓藥物。雖然大多數AIS病人在靜脈溶栓治療后預后趨于改善，但部分病人在溶栓治療24 h后出現神經功能惡化，稱為早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)[6]。凝視-面-臂-言語-時間(Gaze-Face-Arm-Speech-Time，G-FAST)量表憑借其方便、簡單且快捷的優勢，現已被應用于腦卒中病人，同時亦取得一定效果[7]。但關于G-FAST評分與ACI病人靜脈溶栓治療后并發END關系的研究較少。本研究旨在探討G-FAST評分對靜脈溶栓后END發生的預測價值，并分析AIS病人阿替普酶靜脈溶栓后END的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2021年12月山西醫科大學第一醫院收治的使用阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS病人。納入標準：①年齡≥18歲；②發病時間在4.5h內接受標準劑量的阿替普酶(0.9 mg/kg)治療，簽署知情同意書，順利完成阿替普酶靜脈溶栓；③在溶栓前以及溶栓后24 h進行頭顱CT掃描。排除標準：①小劑量的阿替普酶(0.6 mg/kg)靜脈溶栓；②臨床資料不全或數據缺失；③橋接動脈溶栓或血管內治療。

1.2 資料收集 入院24 h內收集病人人口學資料和臨床資料，包括年齡、性別、體重、既往史(吸煙、飲酒、腦卒中、糖尿病)、靜脈溶栓前急診即刻指尖血糖、肝腎功能、凝血功能指標、電解質、血常規、同型半胱氨酸、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、G-FAST評分、發病至入院時間以及入院至溶栓時間等。

1.3 治療方法 發病4.5 h內AIS病人若無靜脈溶栓禁忌證，給予0.9 mg/kg阿替普酶靜脈溶栓，最大劑量不超過90.0 mg，首先將總劑量的10%靜脈推注，給藥時間為1 min；隨后將剩余的90%藥物在1 h內靜脈輸注。溶栓24 h后復查頭顱CT。

1.4 G-FAST評分 總分為4分，包括凝視、面癱、雙側肢體不對稱癱瘓、言語障礙、呼救時間，詳見表1。

表1 G-FAST評分

1.5 END評價標準 將溶栓后24 h內NIHSS評分較入院時增加≥4分定義為END[8]。

2 結 果

2.1 END發生情況 本研究共收集493例接受靜脈溶栓治療的AIS病人，排除48例橋接內血管治療、45例小劑量靜脈溶栓治療、2例未完成影像學檢查以及18例指標缺失的病人，最終380例病人納入分析，其中，52例發生END，占13.68%。

2.2 溶栓后END的影響因素分析 單因素分析結果顯示，END組與非END組相比，血清清蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值、白細胞計數、平均血小板體積、溶栓前隨機血糖、入院時NIHSS評分、入院時G-FAST評分、心房顫動比例差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清清蛋白、溶栓前隨機血糖、心房顫動、入院時NIHSS評分、入院時G-FAST評分是END發生的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 AIS病人溶栓后END影響因素的單因素分析

表3 多因素Logistic回歸分析AIS病人溶栓后END的影響因素

2.3 相關危險因素對END發生的預測價值 入院時G-FAST評分預測END的AUC為0.779，高于血清清蛋白、心房顫動、溶栓前隨機血糖的AUC，與入院時NIHSS評分(AUC為0.788)價值相當。說明G-FAST有一定的預測效能。詳見表4、圖1。

表4 相關危險因素對END發生的預測價值

圖1 相關危險因素預測AIS病人溶栓后END的ROC曲線

3 討 論

由于對END的定義不同，溶栓治療后END的發生率存在很大差異。有研究中報道，靜脈溶栓后END的發生率為8.1%～28.1%[9]。Hou等[10]進行了一項Meta分析，結果顯示，END發生率為11%，亞洲病人溶栓治療后END發生率高于歐洲和北美。本研究380例AIS病人接受阿替普酶溶栓后發生END 52例，占13.68%。可見ACI病人合并END的發生率較高。因此，尋找一種簡單、便捷且客觀的END篩查方法，同時盡早實施科學有效的干預措施，對減少END發生率、提高病人臨床治療效果及改善預后等非常重要。

目前，臨床尚無公認的可預測靜脈溶栓后早期神經功能惡化的最優量表。原因可能為：AIS病人發病機制不同，影響預后的危險因素存在差異，各評分工具的危險因素組成不同。G-FAST評分量表已廣泛應用于院前急救及對疑似腦卒中病人的評估中，因其具有評估結果快、操作簡單以及準確率高等特點被醫生及病人所認可。本研究ROC曲線分析結果顯示，G-FAST評分預測阿替普酶靜脈溶栓后END的AUC為0.779，當AUC>0.5時表示具有預測能力，AUC越大表示預測效能越高。G-FAST評分的AUC高于血清清蛋白、心房顫動、溶栓前隨機血糖的AUC，與NHISS評分AUC相近，靈敏度和特異度分別為0.788和0.677，提示該指標有一定的預測效能。史寶光等[11]將G-FAST評分應用于AIS病人靜脈溶栓后END預測的研究中發現，END組病人G-FAST評分明顯高于非END組，G-FAST評分≥3分為AIS病人靜脈溶栓后發生END的危險因素，與本研究結果相符。張運等[12]研究顯示，G-FAST分值高是AIS靜脈溶栓治療預后不良的獨立危險因素。Scheitz等[13]研究結果顯示，G-FAST評分識別急性前循環大動脈閉塞病人靈敏度與NIHSS評分差異不明顯。目前，臨床上常用NIHSS評分對END進行早期評估，但是該量表評分項目較多，操作相對繁雜。相較于NIHSS評分，G-FAST量表僅包含凝視、面癱、言語、發作時間、呼救時間5個條目，納入的評分指標能夠體現病人的病情，并且有關信息容易采集，不需要復雜的評估，極大地縮短了醫師對腦卒中病人的評估時間。此外，本研究還發現入院時G-FAST評分是阿替普酶靜脈溶栓后END發生的獨立影響因素，提示G-FAST評分可能對早期發生END具有指導意義。國內外許多大型研究證實NIHSS評分與溶栓后END有關系[14]。本研究發現，入院時NIHSS評分是阿替普酶靜脈溶栓后END發生的獨立危險因素，ROC曲線分析提示，NHISS評分預測AIS病人靜脈溶栓后END的AUC、靈敏度和特異度均較高，提示預測效度較好。NIHSS評分越高，腦梗死或水腫區面積越大，腦組織損傷范圍越廣，會造成阿替普酶溶栓治療效能大幅度降低，加劇AIS病人發生END的程度[15]。

本研究結果顯示，END組病人血清清蛋白水平低于非END組，低血清清蛋白水平病人出現END的風險更高，及時糾正低蛋白血癥有可能改善預后[16]。Che等[17]研究表明，低血清清蛋白可增加靜脈溶栓治療后出現癥狀性出血轉化的風險，進而引發END。分析可能的原因為：在AIS病人中，機體處于高分解代謝狀態，清蛋白攝入不足、消化、吸收、合成障礙及神經、內分泌調節功能紊亂都會降低血漿清蛋白水平，低血清清蛋白水平使得腦梗死發生時的應激階段其神經保護能力降低，導致機體各器官組織的自我修復能力降低，最終降低病人的抵抗力和血漿膠體滲透壓，加劇腦水腫的嚴重程度，甚至造成病人死亡[18]。有研究發現，在AIS發病16 h內，靜脈溶栓治療后輸注高劑量的白蛋白與同等條件下輸注低劑量的白蛋白相比，前者治療后病人的神經功能恢復效果更好[19]。

合并心房顫動病史的AIS病人往往預后不良，后期神經功能恢復較差，且會使END發生率增高[20]。有研究結果顯示，AIS合并心房顫動病人溶栓后出血轉化風險及癥狀性出血風險增加[21]。本研究結果顯示，心房顫動病人比非心房顫動病人更易發生END。心房顫動引起的心源性栓塞病人相對于無心房顫動的病人，溶栓前NIHSS評分、既往腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)發生率更高。有些陳舊性大血栓附著在心臟壁上，而血栓的大小、形成部位和成分都會在一定程度上影響血栓的分解。心房顫動型的心源性梗死病人采用靜脈溶栓藥物治療效果不佳。而心臟處的血栓一旦堵塞顱內大血管，極大可能會造成腦組織缺氧，嚴重破壞腦組織，病人發生腦出血或者惡性腦水腫的概率就大大增加，進而加重神經功能缺損[22]。

本研究結果顯示，入院溶栓前隨機血糖水平與END相關，在腦卒中急性期，血糖水平偏高、既往糖尿病病史均與END有關[ 23]。可能的機制為：合并糖尿病的AIS病人靜脈輸注rt-PA后會導致溶栓抵抗或降低再通率。血糖水平過高會在一定程度上減少血漿纖維蛋白的溶解和增加纖溶酶原激活物抑制劑-1的含量，降低靜脈溶栓的效果[ 24]。糖尿病不利于側支循環的建立，進而影響靜脈注射rt-PA治療AIS的效果。而且血糖水平過高會導致梗死部位的腦細胞受到不良刺激，引起自由基增多，破壞病人腦梗死周圍正常的腦組織，進而破壞神經細胞的正常功能，這可能會進一步加重病人的病情，最終加速END的進展。

綜上所述，G-FAST量表簡便、易操作，對早期預測 END的發生有一定價值。血清清蛋白、溶栓前隨機血糖、心房顫動、入院時NIHSS評分、入院時G-FAST評分是END發生的獨立影響因素。本研究也存在一些局限性，首先，本研究為單中心回顧性研究，研究結果仍需要通過多中心前瞻性試驗來驗證；第二，G-FAST評分對AIS病人遠期預后的評估價值需要未來深入探討。