急性心肌梗死病人PCI術后服藥依從性的影響因素及預測模型構建

王傳燕，倪雨花

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈缺血缺氧引起的心肌壞死，其發病機制主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，誘導血栓形成，導致病人冠狀動脈發生持續、完全閉塞[1-2]。AMI具有發病急、死亡率高等特點，臨床主要表現為胸骨后疼痛，有時伴有心律失常、心力衰竭、休克等癥狀，嚴重威脅病人生命安全[3]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI臨床治療的常規方式，通過開通病人梗死相關動脈進行急救[4]。雖然行PCI治療AMI病人可以恢復病人心肌血氧供給，但是PCI術后仍需長期服藥治療，AMI病人PCI術后治療服用藥物的依從性影響著臨床治療效果。因此，分析AMI病人PCI術后治療服用藥物依從性的影響因素有利于醫務人員對某些病人進行針對性指導，對提高其術后服藥依從性、臨床治療療效具有重要意義。本研究通過對106例AMI病人PCI術后服藥依從性進行調查，分析影響病人PCI術后服藥依從性的影響因素，并建立預測模型，旨在為AMI病人PCI術后服藥指導提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年1月在心血管科住院確診為AMI并行PCI治療的病人106例。納入標準：年齡>20歲；首次進行PCI治療；起病時間<12 h；臨床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤、免疫性疾病者；伴有急慢性感染以及肝、腎功能損傷者；認知功能障礙者；無法進行言語溝通者。所有病人均知情、自愿參與本研究，病人個人資料均保密，簽署知情同意書。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有病人入院后均進行常規病史記錄、體格檢查以及輔助檢查等措施，收集病人年齡、性別、基礎病史、家族史、服藥情況、疾病認知情況、受教育程度、家庭人均月收入、婚姻狀態、醫療付費方式等資料。采用中文修訂版服藥依從性量表(MMAS-8)[5-6]對病人術后6個月服藥依從性情況進行評估，該量表包括8個條目，其中，前7個條目要求受試者回答“是”“否”，“是”“否”分別賦予0分、1分，第8個條目有“所有時間”“經常”“有時”“偶爾”“從來不”5個選項，分別計為0分、0.25分、0.5分、0.7分、1分，量表最高得分為8分，最終得分越高表明病人術后服藥依從性越好，總分<6分為依從性差，總分6～<8分為依從性中等，總分8分為依從性好。將依從性得分<6分的病人作為依從性差組，反之作為依從性良好組。

采用疾病感知問卷(Revised-illness Perception Question-naire，IPQ-R)[7]評估病人對疾病的認知程度，該問卷包括疾病了解、治療信心、自我控制信心3個維度，每個維度得分范圍為1～5分，>3分表示該病人對疾病的了解程度較高，對已接受的治療有信心，對自我努力以控制病情有信心[8]。

2 結 果

2.1 依從性差組與依從性良好組臨床資料比較 PCI術后6個月依從性差的病人45例，依從性良好的病人61例，依從性差的病人占42.45%。依從性差組與依從性良好組性別、教育程度、婚姻狀態、家庭人均月收入、發病前工作狀態、醫療付費方式比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而依從性差組年齡≥60歲、獨居比例明顯高于依從性良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 依從性差組與依從良好組臨床資料比較 單位：例

2.2 依從性差組與依從性良好組疾病資料比較 依從性差組與依從性良好組吸煙比例、飲酒比例、家族史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；依從性差組合并基礎病比例、服藥種類明顯高于依從性良好組，而依從性差組疾病了解得分、治療信心得分、自我控制信心得分、MMAS-8得分明顯低于依從性良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 依從性差組與依從良好組疾病資料比較

2.3 AMI病人PCI術后服藥依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析 將AMI病人PCI術后服藥依從性單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，以病人服藥依從性作為因變量(依從性差=1，依從性良好=0)，將年齡、合并基礎病、居住狀態、服藥種類、疾病了解、治療信心、自我控制信心作為自變量，其中，分類變量賦值情況見表3。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡(≥60歲)、合并基礎病、獨居、服藥種類(≥7種)是AMI病人PCI術后服藥依從性的危險因素(P<0.05)，疾病了解、治療信心、自我控制信心得分是AMI病人PCI術后服藥依從性的保護因素(P<0.05)。詳見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 AMI病人PCI術后服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

2.4 服藥依從性危險因素預測模型建立與評估 依據AMI病人PCI術后服藥依從性的多因素Logistic回歸分析結果以及變量的OR值，建立AMI病人PCI術后服藥依從性預測模型，Logit(P)=2.856+0.456×年齡+0.587×合并基礎病+0.508×居住狀態+0.485×服藥種類-0.654×疾病了解得分-0.668×治療信心得分-0.576×自我控制信心得分。根據預測模型所得數集合繪制ROC曲線，結果顯示該模型的AUC為0.894[95%CI(0.825，0.954)]，敏感度為93.30%、特異度為80.33%。詳見圖1。

圖1 預測模型效能評價的ROC曲線

3 討 論

AMI是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂引起血小板聚集，誘導血栓形成，導致冠狀動脈血管阻塞，最終形成心肌缺血性壞死[9]。AMI發生后會引起機體心肌鎂、鈣、鉀、鈉的濃度以及相關酶活性發生改變，導致病人臨床表現出惡性心律失常、心源性休克或者猝死，嚴重影響病人生命健康[10]。PCI術治療為臨床救治AMI病人的常用手段之一，通過導管經橈動脈、股動脈置入冠狀動脈內進行治療，可以擴張冠狀動脈內徑，從而改善心肌血液供應，快速緩解疾病癥狀，病人術后需要服用多種藥物以控制病情進展并鞏固藥物療效[11]。服藥依從性主要是指病人按照醫生經診斷給出的藥物治療方案嚴格執行的過程，堅持服藥不僅可以保證長期療效，還可以降低病人的住院費用，節約醫院醫療資源，降低病人家庭經濟負擔[12]。既往研究顯示，PCI術后病人服藥依從性隨時間延長而逐漸降低，不利于術后療效鞏固，甚至會加重病人術后病情[13]。本研究通過對在我院進行PCI術治療的106例AMI病人術后服藥依從性進行調查，并對影響AMI病人術后服藥依從性的因素進行分析，發現106例AMI病人術后6個月時，有45例MMAS-8量表得分低于6分，服藥依從性差者占42.45%，表明病人術后服藥依從性不佳。

本研究通過比較依從性差組與依從性良好組病人的一般資料及疾病資料發現，依從性差組年齡≥60歲、獨居比例、合并基礎病比例、服藥種類明顯高于依從性良好組，而疾病了解得分、治療信心得分、自我控制信心得分、MMAS-8得分明顯低于依從性良好組。采用多因素Logistic回歸分析AMI病人術后服藥依從性的影響因素，發現年齡(≥60歲)、合并基礎病、獨居、服藥種類(≥7種)是AMI病人PCI術后服藥依從性的影響因素，而疾病了解得分、治療信心得分、自我控制信心得分是AMI病人PCI術后服藥依從性的保護因素。顏君等[14]在對PCI治療術后服藥依從性的研究表明，PCI術后病人的疾病了解程度、自我控制信心是服藥依從性的保護因素，病人年齡、服藥種類是影響服藥依從性的危險因素，與本研究結果相似。提示臨床醫務人員可以通過相應的干預措施來提高病人對疾病的認知程度，樹立自我控制信心、治療信心，提高AMI病人PCI術后服藥依從性。

年齡較高病人的自理能力降低，記憶力降低，容易忘記服藥。獨居病人術后服藥依從性不高可能是因為病人家庭成員不在身邊，缺乏家庭給予病人的情感支持，無人提醒病人按時服藥，從而導致病人術后服藥依從性差。合并基礎疾病以糖尿病、高血壓等較為常見，PCI術后也需要長時間服藥，導致病人日常服藥種類增多，每種藥物服用次數、每次服用劑量也不相同，從而增加病人日常服藥的復雜程度，導致病人術后服藥依從性降低。PCI術后病人需要長期服用藥物預防血管再次狹窄發生，其中有些藥物(阿司匹林、他汀類藥物)停藥一段時間，病人也不會有不適感，導致病人以為機體已經完全恢復，不需要繼續服用藥物，便自行停藥，導致術后服藥依從性差。針對此類病人，需要對其進行疾病相關的健康知識、用藥知識等指導，增加病人對按時服藥重要性的認知，以提高治療療效，根據病人自身情況采取合適的干預措施[15-16]。通過多因素Logistic回歸建立服藥依從性預測模型，采用ROC曲線評價其預測效能，顯示該預測模型的AUC為0.894[95%CI(0.825，0.954)]，敏感度為93.30%，特異度為80.33%，表明該模型對AMI病人PCI術后服藥依從性具有較高的預測價值。

綜上所述，年齡(≥60歲)、合并基礎病、獨居、服藥種類(≥7種)是AMI病人PCI術后服藥依從性的危險因素，而疾病了解得分、治療信心得分、自我控制得分為保護因素。可通過增加病人對疾病認知程度，樹立自我控制信心、治療信心，以提高病人術后服藥依從性，通過多因素Logistic回歸建立的危險因素預測模型具有較好的預測效能。