手法復位在遠航艦艇官兵下腰痛治療中的應用

葛振民，鄭曉紅，王德廣，李大同，李文博，李集慧

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第970醫院威海醫療區風濕疼痛科，山東 威海 264200；2.南部戰區海軍后勤保障部衛生處，廣東 湛江 524000；3.北部戰區海軍護12支隊保障部衛生隊，山東 威海 264200)

在全球大多數國家，大約80%的人群受下腰痛影響，是導致患者就醫和病休的最常見的疾病之一[1]。同時，大量研究[2-3]發現下腰痛的發生率與所從事的職業具有顯著的相關性。有研究[4]證實艦艇船舶引起的振動導致艦艇官兵、船員等作業人員下腰痛發生率高于普通人群。我國學者[5]發現亞丁灣護航海軍艦艇官兵下腰痛的發生率達59.6%，嚴重影響遠航艦艇官兵的身心健康和作業效率，建議海軍遠航醫療管理要重點關注官兵下腰痛的防治。本文擬通過對比研究，探索適宜我國海軍遠航艦艇條件下官兵下腰痛治療的有效方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2019年6月中國人民解放軍聯勤保障部隊第970醫院威海醫療區接診的海軍遠航官兵下腰痛患者67例為研究對象。納入標準：符合美國疼痛協會下腰痛診斷標準[6]。排除標準：1)既往有明確脊柱外傷史；2)既往有腰背部手術史；3)腰椎間盤突出癥；4)目前因其他疾病正在使用鎮痛藥物。本研究通過本院倫理委員會審批(倫審批件號：WH-LS2018005)。

67例下腰痛患者，均為男性，年齡19～45歲、平均(29.2±7.5)歲。采用隨機數字表法分為研究組39例和對照組28例。2組患者年齡、體重、疼痛持續時間(病程)比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

2組患者均給予布洛芬片(山東新華制藥股份有限公司)200 mg，口服，2 次·d-1×7 d。同時，研究組給予腰椎手法復位治療，對照組給予干擾電物理治療。

1)手法復位治療：患者側臥于治療床上，相對較為疼痛側向上。患者下側腿伸直、上側腿屈曲上提至足背置于伸直腿腘窩處。操作者站立于患者面前上體前屈，一手握患者上側肩部外側、一手掌按壓上側臀部外側(髂前上、下棘之間稍后側)。囑患者放松腰部肌肉，操作者兩手配合以腰椎責任節段為中心緩慢旋轉至限制位，突然“閃動”發力(絕大多數患者可聽到“咔嗒”聲)，腰椎手法復位完成[7]。于患者就診時和就診后3、7 d，分別進行1次，共3次。

2)干擾電物理治療：使用SK-9SDX型干擾電治療儀，采用動態干擾電模式。患者俯臥于治療床上，選用面積為25 cm2的一次性可粘電極4個，電極放置方式視患者病情而定。對癥狀局限于腰骶部的患者將4個電極交叉放置于腰骶部，伴有下肢癥狀者則將4個電極于腰部及患肢處交叉放置。差頻為50～100 Hz，電流輸出強度不高于50 mA，以患者感覺舒適為宜，載波頻率2500 Hz，載波波形正弦波[8]。每日治療1次，每次30 min，共7次。

1.3 效果評價

治療前和治療后1、7、30 d，分別行Oswestry功能障礙指數(ODI)和視覺模擬評分法(VAS)評分，檢查評估腰椎功能障礙程度與疼痛強度。1)VAS評分：采用中華醫學會疼痛學會監制的VAS卡。在卡中心，刻有數字的10 cm長線上有可滑動的游標，兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)。患者面對無刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的位置；檢查者面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度[9-10]。2)ODI評分：采用中文版Oswestry功能障礙指數，共10個條目，包括疼痛(疼痛程度、痛對睡眠的影響)、單項功能(提物、坐、站立、行走)和個人綜合功能(日常活動能力、性生活、社會活動和郊游)3大領域的評估。每個條目最低得分為0分，最高得分為5分，分數越高表示功能障礙程度越重；將10個條目相應得分累加后，計算其占最高總得分(50分)的百分比，即為ODI評分，得分越高說明患者功能障礙越嚴重[11]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分比較

2組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。經治療后，2組VAS評分均逐漸降低，同組內治療后1、7、30 d與治療前比較，治療后7、30 d與治療后1 d比較，差異均有統計學意義(均P<0.01)；但治療后30 d與治療后7 d比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1 d，研究組疼痛癥狀緩解優于對照組(P<0.05)；其余時間點，2組間在疼痛強度上差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS和ODI評分比較

2.2 ODI評分比較

2組治療前ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。經治療后，2組ODI評分均逐漸降低。研究組治療后1、7、30 d與治療前比較，治療后7、30 d與治療后1 d比較，ODI評分差異均有統計學意義(均P<0.01)；但治療后30 d與治療后7 d比較，ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后1、7、30 d與治療前比較，以及治療后各時間點相比較，ODI評分差異均有統計學意義(均P<0.01)。治療后1、7 d，研究組腰椎功能改善程度均優于對照組(均P<0.01)，2組治療后30 d ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

下腰痛是一種發病率較高的肌肉骨骼系統疾病，在大多數國家都是導致殘疾和病休的首要因素，其確切的病因和具體的發病機制目前仍不完全清楚。既往的臨床、實驗研究[12-16]認為下腰痛發生率升高與環境、個人因素有關，主要包括個體特征(如年齡、性別)、健康狀況(如吸煙、肥胖)、脊柱承壓(腰椎重復運動、機體整體振動)以及心里壓力(抑郁、焦慮)4個方面。JENSEN等[4]研究發現艦艇船舶引起的振動可導致艦艇官兵、船員等作業人員下腰痛發生率顯著高于普通人群，證實了機體整體振動是一種影響脊柱健康，引起下腰痛的獨立危險因素。同時，海軍遠航艦艇官兵下腰痛的流行病學研究[5,17]發現，我國海軍官兵下腰痛的發生率約為59%，美國海軍官兵的下腰痛發生率約為39%，而其中近40%下腰痛官兵無法參加艦艇日常值勤，占傷病導致海軍遠航艦艇官兵非戰斗減員的第一位。因此，探索我國海軍遠航艦艇官兵下腰痛發生機制和適宜艦艇遠航條件下官兵下腰痛治療的有效臨床方案，對保障我國海軍遠航艦艇官兵健康和戰斗力具有重要意義。

遠航條件下，艦艇船舶機械振動通過足部(站位)或骨盆(坐位)傳導到人體，使遠航艦艇官兵長時間暴露于機體整體振動的危險因素之中，影響官兵機體健康[4]。流行病學研究[18]已確切地證實了機體整體振動暴露對機體健康的影響首先發生在脊柱。椎旁肌肉是人體維持脊柱整體穩定與平衡的解剖學基礎。艦艇船舶機械振動通過傳導引起機體整體振動，使腰椎軸向應力、扭轉力和剪切力增加，導致椎旁肌肉因維持腰椎穩定性做功增加[19]，同時，機體整體振動導致椎旁肌氧含量減低[20]，從而導致腰部椎旁肌肉的疲勞和協調性下降，腰椎失穩、椎間關節對位不良誘發急性下腰痛[18]。本研究通過腰椎MRI檢查排除腰椎間盤突出癥，納入研究的遠航艦艇官兵下腰痛平均病程約為7 d，為急性下腰痛。

目前，急性下腰痛的臨床治療主要包括止痛劑、肌松劑、功能鍛煉、熱療和脊柱手法復位等[21]。其中，脊柱手法復位(正脊)作為一種非藥物治療技術被國內外臨床診療指南廣泛推薦應用于頸、腰背部疼痛的臨床治療。既往的研究[22]發現腰椎手法復位聯合非甾體抗炎藥物(NSAIDs)能快速、有效地緩解海軍遠航官兵下腰痛。美國研究者PAIGE等[21，23]薈萃研究證實腰椎手法復位治療能有效改善急性(病程小于6周)下腰痛患者臨床疼痛和腰椎功能，短期效果顯著優于其他治療方式，且所有研究均未見嚴重并發癥的發生。本研究根據下腰痛診療指南建議[24-25]，結合遠航艦艇醫療條件，選擇了腰椎手法復位聯合NSAIDs藥物與中頻電療聯合NSAIDs藥物2種治療方式進行臨床對比分析，觀察疼痛強度和腰椎功能障礙程度2項指標，結果發現2種治療方案均能夠有效緩解下腰痛，改善患者腰椎活動功能，但腰椎手法復位聯合NSAIDs藥物較中頻電療聯合NSAIDs藥物治療在早期下腰痛的緩解(治療后1 d)和腰椎功能障礙程度的改善(治療后1、7 d)效果更佳，在治療后30 d 2種治療方式臨床效果差異則不顯著。早期的研究[26-27]顯示沒有明確的證據證明對于慢性下腰痛的治療腰椎手法復位治療優于其他標準治療方式，但近期的研究[28-29]認為腰椎手法復位能夠快速矯正腰椎椎間關節的不良對位，消除了下腰痛發生的解剖學和生物力學因素，能有效緩解急性下腰痛患者的疼痛癥狀、顯著改善腰椎活動功能，臨床效果優于其他治療方法。本研究采用腰椎手法復位治療，患者的疼痛癥狀得到較快的臨床緩解、腰椎活動功能得到顯著改善，也進一步證實了艦艇船舶機械振動引起的機體整體振動是導致遠航艦艇官兵下腰痛高發的主要因素之一。

干擾電是一種由2組或2組以上正弦交流電調制的中頻電流，即干擾電流，可促進局部組織血液循環、消除水腫、緩解疼痛，臨床上作為一種非藥物治療方式常應用于疼痛的治療[8，30]。本研究采用動態干擾電模式，每日治療1次，每次30 min，共7次，能有效緩解遠航艦艇官兵下腰痛，改善患者腰椎活動功能。研究結果與JAUREGUI等[31]關于干擾電治療非特異性下腰痛的研究結論基本一致。已有的研究[30-32]認為干擾電治療可有效緩解急性下腰痛、改善腰椎活動功能，臨床治療效果與采用干擾電的強度、治療的時長等因素密切相關，但其對于慢性下腰痛治療的臨床效果還沒有一致性的結論。

本研究通過臨床對比觀察證實了采用腰椎手法復位聯合NSAIDs藥物口服的治療方案，能快速、有效地緩解海軍遠航官兵下腰痛，與中頻電治療方案相比較具有更好的短期臨床療效，且不依賴任何診療設備，更適宜遠航艦艇條件下官兵下腰痛的治療，在理療設備相對不足的軍隊基層和小遠散單位也具有應用價值。但是，本研究還存在不足之處：1)樣本量小，納入患者僅67例，且患者均為男性，年齡結構集中，研究結論的外推性稍差。2)隨訪時間短：受遠航條件限制，隨訪時間較短。未來將納入更多遠航官兵下腰痛患者資料進行研究，使研究結論更具實用性。