帕金森病并發(fā)以呼吸困難為表現(xiàn)的異動癥1例報告

程淑華，聶紅兵

(1.九江學院附屬醫(yī)院神經內科，江西 九江 332000； 2.江西省人民醫(yī)院神經內科，南昌 330006)

異動癥(AIMs)又稱為運動障礙，其癥狀主要為不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作。AIMs的臨床表現(xiàn)主要有3種形式：劑峰異動癥、雙相異動癥及肌張力障礙，其中又以劑峰異動較為常見。AIMs累及頭面部及四肢、軀干者較常見，而累及呼吸肌者報道較少。九江學院附屬醫(yī)院2016年4月7日收治1例帕金森病晚期并發(fā)以呼吸困難為表現(xiàn)的異動癥患者，現(xiàn)結合文獻對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲。2005年開始出現(xiàn)左手震顫，靜止時明顯，左手不靈活。在當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為帕金森病，予口服鹽酸苯海索片2 mg bid，震顫改善，病情緩慢加重。2007年出現(xiàn)左下肢震顫，調藥“卡左雙多巴控釋片0.125 g tid，恩他卡朋片0.1 g tid，吡貝地爾緩釋片50 mg bid”，震顫及運動不靈活的癥狀均明顯改善，基本能夠正常生活；2015年開始，藥物有效時間越來越短，開始出現(xiàn)情緒低落和入睡困難等精神癥狀，有過自殺念頭。2015年調藥為“卡左雙多巴控釋片0.125 g qid，恩他卡朋片0.1 g qid，吡貝地爾緩釋片50 mg bid，草酸艾司西酞普蘭片20 mg qd”，藥物有效時間尚可，藥物起效仍較慢，服用卡左雙多巴控釋片后1 h自覺活動情況較滿意。2016年2月至本院門診就診，調藥為“多巴絲肼0.062 5 g qid，恩他卡朋片減少為0.05 g qid，卡左雙多巴控釋片、吡貝地爾緩釋片未調整”，自覺服用藥物后10～30 min起效，10:30服藥后常有軀干及雙手的不自主扭動，呼吸困難，14:00服藥后也有軀干及雙手的扭動，同樣伴有呼吸困難。為求進一步治療，于2016年4月7日入院。病程中無記憶力下降，睡眠中無喘鳴等異常癥狀。既往體健，否認高血壓、糖尿病、外傷史，否認一氧化碳中毒及其他毒物接觸史。入院查體:體溫36.2 ℃，心率70 次·min-1，呼吸20次·min-1,心肺聽診陰性，臥位血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，立位血壓118/72 mmHg。神志清楚，語音低調，無構音障礙，面部表情少，眼球運動正常，嗅覺減退。四肢肌力5級，四肢肌張力稍高。雙手對指動作減慢，左側更明顯，左手偶可見搓丸樣動作，指鼻試驗陰性。上午可見雙手及軀干扭動，呼吸困難，步態(tài)尚可，后拉試驗陽性，雙側腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：常規(guī)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、銅藍蛋白及甲狀腺功能檢查結果均未見明顯異常。呼吸困難時查血氣分析正常。頭顱CT平掃及MRI檢查未見異常。心臟彩超及胸部X線檢查未見明顯異常。肺功能檢查正常。運動功能評估：UPDRS Ⅲ(統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分)評分39分(藥物“開”期得分)，Hoehn-Yahr分級5級；認知功能評估：MMSE(簡易精神狀態(tài)評價量表)評分30分，MoCA(蒙特利爾認知評估)評分28分；情緒評估：HAMD(漢密爾頓抑郁量表)評分38分，HAMA(漢密爾頓焦慮量表)評分28分。入院診斷：1)帕金森病(晚期，劑末現(xiàn)象、異動癥)；2)焦慮抑郁狀態(tài)；3)睡眠障礙(失眠)。調整口服藥物方案為“多巴絲肼0.062 5 g bid；卡左雙多巴控釋片0.125 g qid；恩他卡朋片0.1 g qid；吡貝地爾緩釋片50 mg bid；鹽酸金剛烷胺片0.1 g bid；草酸艾司西酞普蘭片20 mg qd；右佐匹克隆片3 mg qn”后，上午、下午的異動癥明顯改善，呼吸困難程度也明顯減輕，不影響生活，但出現(xiàn)幻覺。調整鹽酸金剛烷胺片為0.05 g bid，并逐漸將吡貝地爾緩釋片替換為鹽酸普拉克索片0.5 mg tid后,患者幻覺減少，情緒好轉。

2 討論

本例患者發(fā)病已有12年，對多巴絲肼有良好響應，并發(fā)左旋多巴誘導的異動癥，有震顫、嗅覺減退癥狀，根據(jù)《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》[1]，患者無絕對排除標準及相關警示征象，臨床確診為帕金森病。隨著疾病的進展及多巴胺能藥物的使用，患者的異動癥癥狀較明顯，在每天10:30及14:00服藥后尤為突出，考慮為2次劑峰異動癥。患者除雙手及軀干扭動外，還伴有呼吸困難，考慮為呼吸肌受累的異動癥。將多巴絲肼由qid減量為bid、停用了每日10:00及14:00的1/4片美多芭并加用金剛烷胺后，雙手及軀干的扭動及呼吸困難均明顯改善，支持異動癥的診斷。

對于異動癥患者出現(xiàn)的呼吸困難情況應加以鑒別，首選應排除其他引起呼吸困難的疾病，如哮喘、心功能不全等，患者的肺功能及心臟彩超檢查正常，發(fā)作時心肺聽診正常，不支持心肺疾病所致的呼吸困難。其次需排除在運動“關”期合并出現(xiàn)的非運動癥狀，此類非運動癥狀也可表現(xiàn)呼吸困難，同時可表現(xiàn)為疼痛、靜坐不能、抑郁、焦慮、煩躁、大汗等。該患者在服藥半小時左右出現(xiàn)，伴有四肢的舞蹈樣動作，不考慮處于運動“關”期。XIE等[2]在2015年報道了1例有8年病史的64歲男性帕金森病患者在服用左旋多巴1 h后出現(xiàn)呼吸困難，左旋多巴減量后呼吸困難好轉，運動癥狀加重，后使用DBS手術治療。XIE等[2]分析，患者呼吸困難的原因同樣考慮為累及呼吸肌的異動癥。KO等[3]在2018年也曾報道1例帕金森病患者出現(xiàn)左旋多巴誘導的以呼吸困難為表現(xiàn)的異動癥。筆者認為本例患者的呼吸困難同樣考慮為累及呼吸肌的異動癥。

異動癥的發(fā)病機制目前尚不十分明確，目前的研究[4-5]表明，隨著帕金森病程進展，嚴重的黑質-紋狀體病變使多巴胺(DA)能神經元逐漸減少，大腦對于DA的儲存和調節(jié)顯著下降，低濃度的內源性、生理性DA和高濃度外源性細胞外和血漿DA產生分離現(xiàn)象，導致外源性的DA顯著波動，進而產生DA脈沖式刺激。也有研究[6]發(fā)現(xiàn)，異動癥的產生除與多巴胺能系統(tǒng)有關外，還與5-羥色胺系統(tǒng)、谷氨酸能系統(tǒng)、腺苷系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、去甲腎上腺素能系統(tǒng)、阿片肽和內源性大麻素受體等相關。異動癥的發(fā)病機制并非簡單的DA能非生理刺激可以解釋，它涉及多個神經遞質及其通路的改變，牽涉包括基底核區(qū)、紋狀體-丘腦-皮質通路在內的多個腦區(qū)。

目前，針對異動癥的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。《中國帕金森病治療指南第四版》[7]中說明的劑峰異動癥的處理方法有以下幾種：1)減少每次左旋多巴的的劑量，若伴有劑末現(xiàn)象，可增加每日次數(shù)；2)若患者是單用復方左旋多半，可適當減少劑量，同時加用多巴胺受體激動劑，或加用兒茶酚-O-甲基轉移酶(COMT)抑制劑；3)加用金剛烷胺或金剛烷胺緩釋片；4)加用非經典型抗精神病藥如氯氮平。非藥物治療方法，主要是指腦起搏器術(DBS)手術治療。范世瑩等[8]發(fā)現(xiàn)，丘腦底核腦起搏器(STN-DBS)和蒼白球內側部腦起搏器(GPi-DBS)均有改善異動癥的作用,但GPi-DBS效果更佳。STN-DBS主要通過減藥和調整刺激位點控制異動癥,而GPi-DBS具有直接抑制異動癥的作用。顧琳奕等[9]發(fā)現(xiàn)止顫顆粒可以改善異動癥患者的運動障礙、不自主運動癥狀和中醫(yī)證候。本病例經過減少左旋多巴劑量、加用金剛烷胺后呼吸困難及肢體的異動癥改善，但金剛烷胺0.1 g bid的劑量引發(fā)精神癥狀，改為0.05 g bid后改善。該患者最終遺留部分異動癥，表現(xiàn)為輕微的肢體舞蹈樣動作及呼吸困難，不影響生活。筆者認為，帕金森病患者并發(fā)的異動癥癥狀如果不嚴重，不影響生活，可不予以特殊處理，因為運動功能喪失導致的無法活動危害遠大于比劑峰異動癥引起的多動。對于以呼吸困難為表現(xiàn)的異動癥，處理方式同其他表現(xiàn)形式的異動癥。

中晚期帕金森病由于疾病的進展及多巴胺能藥物的使用，運動并發(fā)癥較多，尤其是劑峰異動癥，處理方式應遵循臨床指南，并注意藥物不良反應。對于使用左旋多巴后出現(xiàn)呼吸困難的情況應想到劑峰異動癥的可能，嘗試調整多巴胺能藥物并進行觀察，確診后處理方式同其他表現(xiàn)形式的異動癥，必要時可行DBS手術治療。