AngioJet血栓清除術聯合下腔靜脈濾器置入術治療下肢DVT圍手術期護理研究進展

甘紅艷，逯 瑩，楊玉金，聶小正，鄭春艷，袁艷艷，王蘇敏，周為民

(1.南昌大學第二附屬醫院血管外科，南昌 330006；2.永豐縣人民醫院護理部，江西 永豐 331500)

深靜脈血栓(DVT)是深靜脈血液不正常凝結導致的靜脈回流障礙性疾病，該病發病率差異較大，達5%～63%[1]，且發病率逐年上升。有研究[2]指出，內科或普通外科病人發生DVT的患者可達10%～40%。在國外，約53%的住院患者與60.3%的外科手術患者存在DVT風險[3]。下肢深靜脈內的附壁血栓脫落進入肺動脈系統，會導致肺栓塞(PE)的發生，約5%～10%的DVT患者會出現致死性PE。據統計，美國每年新增DVT患者約80萬人，其中約有37%的患者死于PE[4]。目前臨床上對下肢DVT患者廣泛采用AngioJet血栓清除術聯合下腔靜脈濾器(IVCF)置入術進行治療。IVCF置入術和取出術規范的專家共識(第2版)[5]也將IVCF置入術推薦為下肢DVT患者的首選治療方案。AngioJet血栓清除術聯合IVCF置入術在實施過程中，由于造影劑、尿激酶的使用負壓抽吸及濾器置入過程中對血管壁的損傷等因素，會導致部分患者出現造影劑過敏、一過性心動過緩、血紅蛋白尿、出血和腰部疼痛等并發癥，使患者舒適度與生活質量降低。科學的圍手術期護理能夠有效降低并發癥的發生概率，減輕患者不適感，提高舒適度，對患者預后至關重要。而對于AngioJet血栓清除術聯合IVCF置入術圍手術期護理并沒有統一規范的指導。因此，現對近期有關下肢DVT患者行AngioJet血栓清除術聯合IVCF置入術圍手術期護理的研究進行綜述。

1 術前護理

1.1 一般護理

AngioJet血栓清除術聯合IVCF置入術術前一般護理主要包括：1)術前檢查與準備。完善血常規、凝血功能、下肢靜脈彩色多普勒超聲、肝腎功能等檢查，常規做好備皮與碘過敏試驗，簽署手術同意書；2)病情觀察。密切觀察患者患肢周徑、疼痛性質、疼痛持續時間及程度、皮溫、皮膚顏色、動脈搏動、肢體感覺的變化，禁止熱敷和按摩患肢。3)休息與活動。對急性期患者，囑其臥床休息，將患肢抬高20°～30°，以改善靜脈回流，減輕患肢水腫疼痛。告知患者避免大幅度動作及情緒劇烈波動，注意觀察有無咳血、胸悶氣短及呼吸困難等PE癥狀。4)飲食。指導患者進食清淡并富含營養的食物，保持大便通暢，避免腹內壓增高影響下肢靜脈回流。5)術前觀察與培訓。AngioJet血栓清除術過程中使用的造影劑和吸抽血栓易損傷紅細胞，造成血紅蛋白尿，影響腎功能。故術前3～6 h應給靜脈滴注生理鹽水進行水化，同時注意觀察患者尿量尿色的變化，以保證手術的順利進行。另，AngioJet術后穿刺點需加壓包扎6～8 h，患肢12 h內制動，患者24 h 內需臥床休息[6]，故術前應訓練患者床上主動、被動運動以及床上大小便。

1.2 心理護理

患者入院后，變化的病情、陌生的醫院環境、對手術的焦慮恐懼以及家庭經濟情況等都會加重其心理負擔。護理人員應多與患者進行溝通，了解患者心理狀態的變化，予患者不同方式與程度的心理護理，比如指導患者聽一些舒緩的音樂。KINNUNEN等[7]指出，音樂療法可以有效緩解患者緊張焦慮情緒，改善患者的睡眠質量。其次，囑咐家屬多支持鼓勵患者，令患者感受家人的陪伴支持。還可以鼓勵患者之間進行交流，在病情允許下鼓勵術后病友現身說法，講述其親身經歷，讓患者充分地了解AngioJet血栓清除術聯合IVCF置入術的流程，進一步緩解患者的緊張焦慮等負面情緒。

1.3 下肢DVT手術方式宣教

手術前應對患者進行下肢DVT手術方式宣教，讓患者充分地了解AngioJet血栓清除術聯合下腔靜脈濾器置入術治療的優勢，增強患者信心。AngioJet血栓清除術是國內近年來運用于臨床的新型機械血栓清除方法，該方法簡化了手術過程，不會對靜脈壁及瓣膜造成嚴重的損害，可以做到少用甚至不用溶栓藥物，具有速度快、傷口小、療效好、出血風險低、住院時間短等優點[8]，且患者術后3、6、12個月血栓復發率分別為7.4%、11.8%和16.2%[9]，復發率較低。其治療DVT的可靠性和安全性在臨床上已被廣泛認可。IVCF置入術則是將可回收的濾器置入患者腔靜脈，用以攔截脫落的栓子，避免其進入肺動脈，從而預防PE發生[10]。濾器一般于術后2周內取出，回收方法簡單，不需要使用抓捕器回收[11]，可降低醫療費用。濾器的應用使得AngioJet血栓清除術中PE的發生風險降低，為患者的生命安全提供了可靠保證。

2 術中護理

2.1 手術開始前

護理人員檢查手術室內各儀器設備是否完好，備好肝素鹽水(500 mL鹽水+2500 U肝素)、2%利多卡因、造影劑、術中搶救藥物、IVCF、鞘管、導管等手術用品。患者進入手術室后，面對陌生的環境，會出現緊張、恐懼等心理問題，醫護人員應多與患者溝通，適當講一些比較輕松的話題，以緩解患者的情緒，給予患者正性支持。部分患者對疼痛忍耐度較低，懼怕術中疼痛，醫護人員可告知患者麻醉的起效時間，向患者說明在麻醉穿刺時有輕微疼痛屬正常現象。該手術一般采用局部麻醉，患者神志清醒，醫護人員要告知患者在手術過程中不要隨意亂動，以免污染無菌區，增加感染風險。

2.2 手術過程中

術后開始后，遵醫囑根據患者體重靜脈給予相應劑量肝素，之后每隔1 h靜脈推注首劑量一半的肝素。患者取仰臥位，醫生經患者股靜脈穿刺，行IVCF置入，經造影顯示IVCF成功置入后，拔出導管鞘，并立即用食指和中指點式壓迫穿刺點10～15 min，然后用4～5塊小紗布包扎[12]。術中血栓抽吸時所用的高壓鹽水會刺激血管壁周圍的神經末梢，患者病變血管會出現腫脹、疼痛感，但多為一過性表現，操作結束后即可緩解，醫護人員應及時與患者溝通，避免患者恐慌。由于吸栓時紅細胞的破壞，致使細胞內鉀、腺苷酸等物質釋放入血，部分患者發生一過性心動過緩，此時應密切觀察患者生命體征的變化，指導患者深呼吸，必要時遵醫囑給予阿托品注射。為減輕負壓抽吸對患者腎功能的影響，避免術后出現血紅蛋白尿癥狀，術中應嚴格控制血栓抽吸時間：若患者病變血管內血栓完全阻塞，且血流無法通過，血栓抽吸時間不超過480 s；若患者病變血管僅有部分血栓阻塞，并未完全閉塞且有血流通過，血栓抽吸時間應不超過240 s[13]。

2.3 置入術完成后

術后通過超聲檢測評估患者血栓清除效果：Ⅰ級為血栓清除<50%；Ⅱ級為血栓清除50%～90%，Ⅲ級為血栓清除>90%[14]。對于血栓部分清除的患者，則需攜帶導管返回病房，給予溶栓治療。醫護人員要做好導管標識，以免管道混淆，同時采用“高舉平臺法”妥善固定導管，避免導管牽拉滑脫，并標記刻度。穿刺點采用“十字”加壓包扎法進行包扎，包扎力度應適宜，以免包扎過緊，影響下肢血液循環。李淵妹等[15]研究發現“十字”加壓包扎可減少穿刺點血腫和出血，提高患者舒適度。

3 術后護理

3.1 一般護理

術后一般護理主要包括：1)密切監測患者生命體征、皮膚顏色、足背動脈搏動等變化。定時測量患肢周徑(測量部位為患肢髕骨上緣15 cm和髕骨下緣10 cm)，觀察患肢腫脹情況，以判斷術后患者恢復與治療效果。2)密切觀察患者尿量尿色的變化，若患者6 h內尿量<100 mL，應立即通知醫生進行處理。3)如患者無惡心嘔吐現象，即可進食水。進食進水時患者需把頭偏向一側，以免誤吸引起嗆咳。飲食應以清淡易消化食物為主，避免進食辛辣刺激食物。4)指導患者將患肢抬至高于心臟平面20～30 cm，膝關節微屈，避免屈髖和穿過緊衣物，適當進行踝泵運動，以促進下肢深靜脈血液流動。俞潔等[16]研究指出，每日在早、中、晚飯后和睡前各進行1次時長10 min的踝泵運動，可有效預防術后靜脈血栓形成。

3.2 穿刺點觀察及護理

由于術中使用了尿激酶、肝素等抗凝藥物，術后應密切觀察患者穿刺點有無滲血、滲液等現象。保持穿刺點敷料清潔干燥，如有滲血、滲液應及時更換，以免發生感染。術后24 h內應密切觀察患者足背動脈搏動情況，以免包扎過緊影響下肢血液循環。囑咐患者術肢制動12 h，術后24 h內絕對臥床休息。穿刺側髖關節禁止屈曲，以免穿刺點出血。協助患者采用軸線翻身法，每2 h翻1次身，避免產生壓瘡。

3.3 主要并發癥觀察及護理

3.3.1 血紅蛋白尿

AngioJet血栓清除術中使用的高速水流會破壞紅細胞，導致血中游離血紅蛋白增多。抽吸時間越長，紅細胞破壞程度越高。患者術后容易出現血紅蛋白尿，甚至可能發生腎功能的損害[17]。有臨床研究[18]表明，AngioJet血栓清除術后有56%～100%的患者會發生血紅蛋白尿。此時可遵醫囑口服聯合靜脈水化方案，術后6～12 h給予靜脈滴注生理鹽水，囑咐患者多飲水，以加速造影劑排出，減輕其對腎臟的毒性作用。同時做好科普解釋工作，告知患者經充分水化、堿化尿液后，癥狀大多在術后2 d左右消失，避免患者恐慌。

3.3.2 出血

出血是抗凝治療帶來的嚴重并發癥之一[19]。AngioJet血栓清除術中由于尿激酶和肝素的使用，患者術后會出現不同程度的出血癥狀或體征，輕者出現穿刺點滲血、滲液，重者出現消化道出血，甚至是腦出血[20]。因此，術后應密切監測活化部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比率(INR)，觀察患者穿刺部位有無滲血、滲液，有無咯血、黑便等消化道出血癥狀，有無牙齦出血、皮膚瘀點瘀斑及鼻黏膜出血，嚴密觀察患者意識狀態，警惕腦出血的發生，如有異常及時告知醫護人員。

3.3.3 疼痛

IVCF置入術后患者常會出現腰部疼痛，使得患者舒適度降低。有研究[21]表明，與永久性IVCF相比，可回收IVCF置入后腰痛發生率更高。但IVCF置入術導致腰痛的機制尚不明確，目前認為可能與IVCF置入過程中對血管壁上的神經纖維的刺激有關[22]。大部分患者可耐受這類疼痛，無須使用止痛藥物，這可能是因為隨著置入時間增長，IVCF對血管的順應性逐漸增加，對血管壁的刺激逐漸降低[21]。但仍有少部分患者難以忍受疼痛，需使用鎮痛泵或止痛藥。此時醫護人員應密切觀察患者疼痛性質的變化，準確評估患者疼痛程度，并給予針對性的止痛措施。同時可指導患者通過轉移注意力的方式來緩解疼痛，與患者多溝通，避免疼痛引起緊張、焦慮等負面情緒。

3.3.4 肺栓塞

置入IVCF的主要目的是攔截栓子，防止其進入肺動脈引起肺栓塞。如患者術后進行劇烈運動，可能會使濾器發生移位或傾斜，使得濾器對血栓的濾過率降低，從而導致較小的栓子脫落，造成小范圍的PE[23]。因此，患者在IVCF取出之前都應避免劇烈運動及久站久坐，保證對PE的預防效果，避免發生濾器相關并發癥。同時也要密切觀察患者有無胸痛和呼吸困難等PE癥狀，一旦出現，立即配合醫生處理。

3.4 出院宣教

1)用藥指導：患者出院后抗凝藥物的服用是預防血栓復發的關鍵。目前最常用的抗凝藥是華法林和利伐沙班，其中利伐沙班效果更好、安全性更高。給予利伐沙班時，應囑咐患者與食物同服[24]，以增強治療效果，且此藥體內清除率隨腎功能受損程度增加而降低，故需告誡患者嚴格遵醫囑服藥，切不可自行增減藥量，以免發生不良反應。服用華法林的患者應定期監測其凝血功能，要使患者的血液INR維持在2.0～3.0之間(INR>3.0時出血風險增加，INR<2.0時抗血栓效果降低)[25]。若患者血栓為繼發于一過性危險因素所致，則指導其口服抗凝藥3個月；若患者致栓危險因素不明，則指導其服用抗凝藥物6～12個月[26]。囑患者服藥期間避免碰撞及跌倒，并向其介紹用藥后的常見不良反應及注意事項。2)運動指導：指導患者出院后堅持做踝泵運動，每天于早、中、晚飯后及睡前，以仰臥位進行時長為10 min的踝關節跖屈、背屈和環繞動作，以加速下肢血液流動，預防血栓的發生。3)生活指導：指導患者穿醫用彈力襪，周圍型下肢DVT患者使用1～2周，中央型下肢DVT患者使用3～6個月[27]。向患者及家屬介紹彈力襪作用，教會患者正確穿脫彈力襪，以提高患者的依從性，保證彈力襪的治療效果。告知患者日常生活中用軟毛牙刷刷牙，保持良好體位，避免久坐，不翹二郎腿，著寬松衣服，以免影響靜脈血回流。4)飲食指導：囑咐患者飲食宜清淡，以易消化且富含營養素的食物為主，保持大便通暢。告誡患者絕對戒煙，避免煙草中的尼古丁和一氧化碳等有害化學物質損傷血管內皮，導致血栓形成[28]。同時有研究[29]指出，術后患者由于身體不適感、暫禁飲食等原因飲水量減少，從而致使血液流動減慢和黏稠度增高，進而導致血栓的發生或復發。因此應告知患者及其家屬多飲水的重要性，若患者心、腎功能正常，應指導患者多飲水。也可將水換成湯或者果汁，以稀釋血液，降低血液黏稠度，加快血液流動[30]。5)復診指導：告知患者及家屬，患者需于出院后2周內復查取出濾器，3～6個月后到門診復查，以明確患者恢復程度和血栓清除情況。告知患者若出現下肢腫脹疼痛等不適癥狀且無法自行緩解時，應及時就診。

4 小結

AngioJet血栓清除術聯合IVCF置入術是下肢DVT目前較為常見的手術治療方式，多項研究[31-33]表明，該類手術臨床效果佳，可作為優先選擇的治療方案。術前做碘過敏試驗、術前術后積極水化、避免術中抽吸時間過長和術中嚴格操作等是減少并發癥的重要措施，而系統化規范化的圍手術期護理則是保障患者健康安全的重要內容。有專家共識[34]指出，患者術后的持續抗凝治療是預防血栓復發的關鍵環節。因此，應為出院患者提供科學的延續性護理服務，以提高治療效果，預防血栓復發。