基于5A模式的護理干預對未破裂顱內動脈瘤患者自我效能及負性情緒的影響

畢蒙蒙,周甜甜,舒 越,李星茹,張 超

(南昌大學a.第二附屬醫院護理部; b.護理學院,南昌330006)

未破裂顱內動脈瘤(UIA)是指無破裂史或病理證實瘤壁未完全破裂的顱內動脈瘤[1]。全球50歲人群中發現率平均約為3.2%，國外報道發生率在1%～6%；我國年齡在35～75歲的成年人中，UIA的總患病率達7.0%[2-4]。一旦破裂，致殘、致死率高達60%[5]。UIA患者神經心理損害的概率高于軀體功能障礙，67.9%的UIA患者會存在不同程度的焦慮情緒，50.0%的患者會有不同程度的抑郁心理[6-7]。因此，如何改善患者負性情緒與自我效能感成為亟待解決的難題。

5A護理模式是一種以循證為基礎的方法行為改變和自我管理模式，包括評估(Assess)、建議(Advice)、共識(Agree)、協助(Assist)、安排隨訪(Arrange)5大環節[8-9]。5A護理模式已在癌癥[10]、糖尿病[11]、COPD[12]、戒煙[13]患者中逐步推廣，但鮮見將此理論應用于UIA術后患者的研究。因此，本研究擬探索基于5A模式的護理干預對UIA患者自我效能及負性情緒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準并通過。納入標準：1)經CT血管造影術(CTA)、磁共振血管造影術(MRA)或數字減影血管造影(DSA)檢查首次診斷為UIA；2)在全身麻醉下行介入栓塞治療者；3)年齡為18～70歲，能溝通、交流，配合問卷調查者；4)均自愿參加本次研究，且簽署知情同意書。排除標準：1)既往有動脈瘤手術史，動脈瘤復發行二次治療者；2)為血管炎等結締組織病激發顱內動脈瘤者，合并有其他血管畸形者；3)既往有嚴重神經系統疾病或合并其他嚴重疾病者；4)術中動脈瘤破裂者；5)失訪或者中途退出者。

選取2019年5月至2020年12月本院神經外科收治的UIA患者80例為研究對象。按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。

1.2 護理干預

對照組采用常規護理：即術后常規的病情監測、體位安置、飲食指導、出院指導。

觀察組予常規護理+基于5A模式的護理干預，具體如下。

1.2.1 團隊組建與培訓

團隊由9名成員組成，其中護理部副主任(主任護師)負責制定干預方案及研究指導；神經外科醫生(主任醫師)負責疾病的專科治療、病情評估；護士長(主管護師及以上職稱)負責干預方案執行的督導與推進；心身醫學科醫生(主治醫師)負責分級心理干預方案的制定以及執行；神經外科護士(臨床工作年齡≥5年)負責患者綜合評估、建立健康檔案以及研究方案落實；研究生負責數據分析的處理及撰寫。所有成員均經過統一培訓，學習UIA的相關理論知識以及5A護理模式工作流程等。

1.2.2 干預過程

1)評估。入院24 h，由神經外科護士對患者進行綜合評估，建立個人健康電子檔案。研究人員與患者進行一對一交流，評估的主要內容包括一般信息、既往史、一般自我效能感、焦慮、抑郁、吸煙、酗酒及其他不良生活習慣。

2)建議。根據評估結果，采用床旁一對一講解、文字資料發放、觀看視頻等形式給予患者及其家屬4次健康教育，每次20～30 min。①第1次：入院24 h內，由神經外科醫生向患者及其家人介紹UIA相關知識和治療計劃。②第2次：術前24 h內，由1名神外護士向患者及其家屬講述手術當天的“經歷”，UIA破裂危險因素的識別等；現場演示體位擺放、肢體按摩、患肢關節被動運動、床上四肢運動操等。③第3次：術后24 h內，由神經外科護士進行術后早期康復指導，包括運動指導、血壓管理等。④第4次：出院前24 h，由神經外科護士進行強化教育，包括：運動指導、血壓管理、戒煙酒方法，以及定期隨訪。

3)共識。根據患者評估情況，由神經外科醫生、護士與患者及家屬共同設定康復目標，制定實施方案；并監督目標的執行情況，定期評估患者康復目標實現情況，實時調整實施方案，并制定下一步目標。

4)協助。該環節在患者入院24 h內至患者出院3個月，由醫護人員給予患者康復幫助。醫務人員或家屬通過“醫為”或者微信監督他們的日常完成情況，以提高他們的依從性。①血壓管理：術前觀察患者血壓情況，血壓不穩定者遵醫囑監測血壓并正確使用血管活性藥物。術后持續心電監護72 h，控制血壓在(100～130)/(70～80)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。出院前指導家屬掌握血壓測量“四定”方法；出院后通過電話或微信指導家屬督促患者按時服藥，測量血壓，反饋血壓變化情況，如遇特殊情況，及時與醫護人員聯系，門診復診。②運動指導：于入院24 h內至出院3個月內，采用面對面講解、現場演示、在線講解等方式進行運動指導，遵循循序漸進的原則，運動時間控制在20～60 min·d-1。術后8 h內術側肢體制動，進行床上平移活動。動脈鞘管拔除后8 h內按摩比目魚肌、腓腸肌，90 min·d-1；踝關節被動運動30 次·組-1，6組·d-1。術后24 h生命體征平穩者給予床上四肢操。a.握拳；b.屈肘，手臂抬起，獨立完成，必要時給予協助；c.屈膝，抬腿，獨立完成，必要時給予協助；d.踝泵運動，踝關節屈伸；e.床邊坐起，小腿下垂，屈伸雙腿。每個動作5 min，共25 min，3 次·d-1。可下床活動至出院前由四肢運動操、床邊活動，逐步過渡到有氧運動，20 min·d-1。出院至出院3個月期間進行全身訓練,如步行，上下樓梯，太極拳等其他有氧運動，30 min·d-1。③心理干預：于入院24 h到出院3個月內，及時和患者交流，觀察其心理狀態，與心身醫學科醫生共同采取分級心理干預[14]。三級[SAS<50分和(或)SDS<53分]患者；通過視頻、宣傳手冊或微信向患者、家屬普及UIA基本信息、治療方法及治療成功案例，10 min·次-1，1 次·2 d-1。二級[SAS50～60分和(或)SDS53～62分]患者，在前者基礎上，采用輕音樂播放、閱讀書籍、散步等方法來轉移患者的注意力，20 min·d-1。一級[SAS>60分和(或)SDS>62分]患者，在前兩者的基礎上，進行一對一護理，必要時安排心身醫學科醫生進行會診，30 min·次-1，2 次·d-1。④糾正不良習慣：加強對UIA相關知識的宣傳教育，告知吸煙和飲酒危害，幫助患者樹立信心并指導他們采取替代療法等。

5)隨訪。由研究團隊制定UIA患者隨訪計劃，責任護士利用電話(出院1個月，1 次·周-1；出院2～3個月，1 次·月-1)指導患者或家屬填寫自我管理日記；借助“醫為”“健康樂”以及UIA交流微信群等平臺提供咨詢和答疑服務；對自我管理不佳的患者，通過推送相關內容給予強化教育。隨訪時評估并發癥情況。

1.3 評價指標及標準

入院24 h內收集患者一般資料，干預前(入院24 h內)、干預后(出院前24 h、出院3個月)評估自我效能、焦慮抑郁情況。術后并發癥由神經外科醫生判定，包括再出血、腦血管痙攣，穿刺部位血腫、股動脈血栓形成、感染。

1.3.1 一般自我效能感量表(GSES)

采用由王才康等[15]翻譯修訂的中文版GESE量表。由10個項目組成，各項的得分范圍1～4分，總得分10～40分。<20分為偏低；20～30分為中等；>30分為高。Cronbach’s α系數為0.828。

1.3.2 焦慮自評量表(SAS)

焦慮自評量表[16]31-36包含20個項目，每一個項目分為4個等級，所得總分乘以1.25得出標準分。標準分<50分為正常；標準分50～60為輕度焦慮；標準分61～70分為中度焦慮；標準分>70分為重度焦慮。Cronbach’s α系數為0.897。

1.3.3 抑郁自評量表(SDS)

抑郁自評量表[16]122-124有20個項目構成，每個項目可分為4個等級，標準的臨界值為53分。標準分53～62分為輕度抑郁；標準分63～72分為中度抑郁；標準分>72分為重度抑郁。標準分越高提示抑郁水平越嚴重，Cronbach’s α系數為0.920。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組患者一般資料及疾病相關資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 干預前后2組GESE評分比較

干預后觀察組GESE評分均高于對照組(P<0.05)。利用重復測量方差分析，結果表明，2組GESE得分具有組間效應及時間效應；時間因素與組間無交互效應。見表2。

表2 2組干預前后GESE評分比較 分

2.3 干預前后2組SAS評分比較

干預后觀察組SAS評分均低于對照組(P<0.05)。利用重復測量方差分析，結果表明，SAS得分存在組間效應和時間效應，時間與組間因素存在交互效應。見表3。

表3 2組干預前后SAS評分比較 分

2.4 干預前后2組SDS評分比較

干預后2組SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。利用重復測量方差分析，結果表明，2組患者SDS評分不具有組間效應；具有時間效應；組間和時間因素有交互作用。見表4。

表4 2組干預前后SDS評分比較 分

2.5 2組術后并發癥發生情況

干預后,觀察組1例、對照組3例出現術后并發癥，2組比較差異無統計學意義(2.5%比7.5%，χ2=0.263、P=0.608)。

3 討論

UIA一旦破裂，致殘、致死率高達60%[17]。UIA患者由于疾病知識的盲區、擔心拖累家人及對治療的不自信等原因，是導致自我管理能力下降的重要原因之一[18]。本研究結果表明，基于5A模式的護理干預能夠顯著提高患者的自我效能感。這與段美玲等[19-20]結果一致。原因可能是通過建立對疾病的認知體系，改變患者的意識來調節其行為方式，改正患者以往不良的治療觀念，激發患者潛能，進而提升其心理彈性水平，以提升自我效能[18,21]。

與不可改變的動脈瘤破裂風險因素相比，心理壓力有希望成為降低動脈瘤破裂風險的調節因素[22]。本研究表明基于5A模式的護理干預優于常規護理模式可以有效降低UIA患者的焦慮水平，與程麗紅等[23]研究結果一致。原因可能是5A護理模式雖然不是直接作用于患者的心理，但是它經過詢問、評估、建議、幫助和隨訪等一系列措施，為患者提供切實所需的護理服務，及時給予患者必要的指導，能夠讓患者更加安心和放心,使患者得到心理上的安慰。

本研究結果顯示基于5A模式的護理干預能降低UIA患者的抑郁水平，但與常規護理比較，優勢并不顯著，與程麗紅等[23-24]的研究結果不一致。原因可能與UIA疾病特征有關，雖然干預前后2組患者總體的SDS平均得分略有改善，但差異不大。PALA等[25]在對UIA患者治療后平均24個月的隨訪發現，UIA治療后焦慮程度較正常人群高，抑郁與正常人相當，與本研究結果類似。本研究中2組術后并發癥發生率差異不顯著，原因可能是納入樣本量較少，干預周期較短，致使干預效果尚不明顯。

4 結論

與常規護理相比，基于5A模式的護理干預可以提高UIA患者的一般自我效能感，降低UIA患者的焦慮水平，增加患者康復的信心；但在降低患者的抑郁水平及術后并發癥方面，無明顯優勢。