基于前饋控制策略的流程化護理在急性缺血性腦卒中阿替普酶靜脈溶栓中的應用效果

陳 偉，王清彩

(方城縣人民醫院a.手術室； b.神經內科，河南 南陽 473200)

急性缺血性腦卒中(CIS)是臨床最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中80%以上，其發病率、病死率、致殘率極高，是威脅人類健康的重要疾病[1]。阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是治療急性CIS的有效方法之一，但溶栓過程中易出現較多并發癥及不良事件，如出血、過敏、心律失常等[2]，因此在溶栓過程中對患者予以針對性護理干預具有重要意義。前饋控制策略是指針對常規護理中存在的缺陷，經專家論證后提出改進措施，經反復驗證切實可行后再展開護理工作的一種護理質量控制方法，目前在新生兒科、眼科等臨床護理中均有應用，對提升護理質量、強化護理效果具有積極意義[3]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討基于前饋控制策略的流程化護理在急性CIS rt-PA靜脈溶栓中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取方城縣人民醫院2019年12月至2020年12月收治的接受rt-PA靜脈溶栓的急性CIS患者80例，按隨機數字表法分為2組：對照組40例，男22例、女18例，年齡50～75歲、平均(62.67±6.01)歲，發病時間1.0～2.5 h、平均(1.75±0.38)h；觀察組40例，男21例、女19例，年齡49～75歲、平均(62.17±6.82)歲，發病時間1.5～2.5 h、平均(2.03±0.20)h。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[4]中相關診斷標準；2)具備接受rt-PA靜脈溶栓治療的指征；3)發病至就醫時間在3 h以內。排除標準：1)存在溶栓禁忌證者；2)患其他腦血管疾?。?)年齡>75歲；4)目前正在口服抗凝藥物；5)顱內腫瘤患者。

1.3 護理方法

對照組予以常規護理干預：1)溶栓前詳細告知患者及家屬溶栓治療的作用、效果及不良反應，獲得理解與合作；2)溶栓治療時注意觀察患者呼吸、血壓、意識狀態等生命體征，并密切觀察患者是否有出血傾向，做好處理異常情況的準備；3)溶栓后幫助患者進行早期語言、肢體等功能康復鍛煉，指導其養成健康生活習慣。

觀察組予以基于前饋控制策略的流程化護理干預：1)組建前饋控制小組，由神經內科護士長擔任組長，其余成員包括主管護師2名、主管醫師2名，小組工作成員經過討論分析，總結既往治療及護理過程中存在的缺陷，如溶栓前準備工作耗時過長、分工混亂、溶栓過程中無法及時有效識別并發癥傾向、工作效率低等，然后提出專家論證，制定改進方案，監督方案實施并定期評估護理效果。2)溶栓流程化護理過程，包括：①優化溶栓前準備工作，經過醫生診斷確定患者病情后，迅速為患者建立2條靜脈通路，進行各項生命體征監測，護士間密切配合，在最短時間內完成溶栓相關指標檢查，了解患者重要臟器功能及是否存在血液疾病、既往是否使用過抗凝劑等，同時護士在5 min內準備好溶栓所需器械、物品、藥品等，等待溶栓。②加強溶栓過程監測，患者注射溶栓藥物后，護士輪流實施24 h床旁觀察，注意患者各項生命體征、意識及精神狀態等，觀察其是否存在口腔、皮膚黏膜、消化道、泌尿道出血傾向；前2 h內每15 min監測1次凝血功能、血壓、心率等指標，之后每30 min監測1次，6 h后改為每1 h監測1次；做好緊急狀況預案，若患者出現并發癥及其他意外狀況，醫生需在3 min內到達現場處理。③溶栓后并發癥觀察，若患者出現失語、意識障礙及肢體麻木現象可能為顱內出血；若患者腦卒中癥狀加重則可能為血管再閉塞；若患者出現口腔出血、便血等現象可懷疑為胃腸道出血；如出現以上并發癥傾向，及時通知醫生處理。3)快速恢復階段，溶栓48 h后患者病情及各項體征保持平穩后開始進行康復鍛煉，首先從肢體按摩、關節活動等床上被動鍛煉開始，后期根據恢復狀態逐漸過渡至離床鍛煉。

2組均護理至患者出院。

1.4 觀察指標及評定標準

觀察2組護理效率、并發癥發生情況、干預前后神經功能缺損狀況及日常生活能力。

1)護理效率：統計2組進入醫院至靜脈溶栓開始給藥平均耗時(DNT)、住院時間。2)并發癥發生情況：包括胃腸道出血、顱內出血、血管再閉塞等。3)神經功能缺損狀況：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評定，該表分為11個項目，總分0～42分，分數越高表明神經缺損程度越重。4)日常生活能力：采用日常生活能力評定量表(Barthel)[6]評估，該表分為10個項目，每個項目0～10分，總分0～100分，評分越高表示患者日常生活能力越強。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組護理效率比較

與對照組比較，觀察組DNT、住院時間顯著縮短，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 2組護理效率比較

2.2 2組并發癥發生情況比較

與對照組比較，觀察組并發癥發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較 例

2.3 2組干預前后神經功能缺損狀況及日常生活能力比較

與干預前比較，2組干預后NIHSS評分顯著降低、Barthel評分顯著升高，且觀察組干預后上述指標變化更為明顯，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組神經功能缺損狀況及日常生活能力比較 分

3 討論

rt-PA靜脈溶栓是急性CIS患者首選治療手段，可恢復缺血腦組織血液灌注，促使閉塞血管再通，但溶栓風險較大，可出現嚴重并發癥，如出血、心律失常等[7]。有專家指出，急性CIS患者靜脈溶栓期間增加有效、及時的護理措施可降低患者并發癥風險，改善患者預后[8]。因此，為保障溶栓治療效果，治療期間配合有效護理干預措施十分重要。

前饋控制策略下的流程化護理主張在實施護理措施前，對既往工作中存在的問題進行總結分析并以此制定出標準化流程，依照流程實施護理干預，不僅能及時改正工作中出現的錯誤，還能進一步促使護理工作更加專業、有效[9]。目前基于前饋控制策略的護理方案在臨床中有相關報道，申彥梅[10]將前饋控制護理應用于ICU腸內營養患者，結果顯示，患者堵管發生率顯著降低，ICU住院時間明顯縮短。但前饋控制與流程化護理聯合的護理方案在臨床中應用較少，基于此，本研究采取前饋控制策略下的流程化護理干預本院急性CIS患者，結果發現，與對照組比較，觀察組DNT、住院時間均顯著縮短，并發癥發生率顯著降低，神經功能缺損狀況得到顯著改善。在本研究中，研究小組首先邀請本院神經內科高年資醫護人員組成前饋控制小組，負責找出問題、改進方案、監督成效，其次，在前饋控制基礎上實施溶栓流程化護理方案，將溶栓前、溶栓時及溶栓后的護理內容理順，形成一個標準化護理流程，護士依據此流程進行溶栓前期準備工作、溶栓過程監測及并發癥觀察等，與常規護理干預比較，顯著改善了患者溶栓效果，減少并發癥發生，緩解了患者病情。本研究結果表明，觀察組干預后日常生活能力得到明顯提升，分析其原因可能與患者腦卒中癥狀改善、后期及時且有效的康復鍛煉等有關。

綜上所述，基于前饋控制策略的流程化護理干預對急性CIS患者rt-PA靜脈溶栓，一方面能改善患者神經功能缺損狀況，減少并發癥，另一方面能促進患者早日康復，改善其日常生活能力。