基于輔助軟尺的動靜脈內瘺穿刺管理在血液透析患者中的應用效果

陶玲玲，龔燕燕，彭 珊，曾財花，程 靜，鄒妍麗

(南昌大學第一附屬醫院血透室，南昌 330006)

有研究[1]顯示，我國血液透析人群不斷增加，維持性血液透析(MHD)患者人數以每年11%的速度增長。中國血液透析用血管通路專家共識[2]推薦動靜脈內瘺(AVF)為MHD的首選血管通路，AVF占MHD血管通路的90%以上[3]。AVF的正常功能是血液透析順利進行的前提，不良的穿刺將影響透析充分性[4]，降低AVF使用壽命。因此，穿刺方式的選擇對AVF的效果有直接影響，比如繩梯式穿刺法就有非常積極的效果[5]。國內一些研究[6-7]表明，計劃性AVF管理可以有效降低AVF并發癥的發生概率。本研究探討了一種輔助軟尺在AVF穿刺中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學第一附屬醫院血液凈化中心2019年1月至2020年1月經AVF行MHD患者40例，采用隨機數字表法分為試驗組20例，對照組20例。納入標準：1)年齡18～80歲；2)MHD患者行AVF穿刺≥3個月；3)患者知情同意。排除標準：1)合并嚴重AVF并發癥者，如假性動脈瘤、內瘺狹窄、內瘺血栓等；2)近期需要腎移植者；3)病情危重者，如嚴重心腦血管疾病、肝功能不全、惡性腫瘤等；4)先天血管解剖難穿刺者。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 穿刺方法

透析使用德國費森尤斯4008S血液透析機和Hemoflow F6HPS低通透析器；穿刺使用德朗16GG一次性穿刺針，2組患者均由固定的專科護士進行AVF穿刺。

對照組穿刺操作：1)每次穿刺前進行AVF的評估，采用視、觸、聽的物理方法檢查是否有內瘺震顫、雜音、紅腫、滲血等情況。2)根據患者AVF的情況，盡量選擇繩梯式穿刺方法，避免區域式穿刺，不采用扣眼式穿刺；對穿刺區域進行常規消毒，消毒面積大于10 cm2，消毒2遍；一般動脈穿刺距離吻合口大于3 cm，動靜脈穿刺點的距離大于5～10 cm，穿刺角度不超過45°，見回血后將穿刺針與皮膚的角度減至20°～30°，繼續進針至針身的2/3進入血管，行U型固定。3)給患者進行常規的健康宣教，包括AVF的日常維護、功能鍛煉、自我管理等。4)記錄穿刺點的情況(有無血腫、滲血、硬結等)、一次性穿刺成功率、AVF的并發癥(血栓、假性動脈瘤、血管狹窄等)、血液透析尿素清除指數(KT/V值)。

試驗組在對照組基礎上采用基于輔助軟尺的動靜脈內瘺穿刺管理，穿刺管理方案如下：1)評估血管，根據物理和輔助檢查手段查看血管走向、深度等，繪制血管圖，確認穿刺位置并記錄。2)穿刺方案，每位患者發放1把軟尺，軟尺上記錄患者姓名、試驗中穿刺的歷史位置等信息，動、靜脈穿刺以6個點為1個循環；動脈穿刺點標記為A，如“A1-A6”，靜脈穿刺點標記為V，如“V1-V6”，第一個穿刺則記錄為“V1A1”，并以此類推。3)建立完整的穿刺管理檔案，包括知情同意書、血管評估結果、血管圖和穿刺計劃表。4)由接受過AVF穿刺管理方案培訓的責任護士實施穿刺操作，每次穿刺前根據輔助軟尺的記錄了解穿刺計劃并執行；如遇疑難狀況，需要請示通路小組組長，由經驗豐富的專科護士按計劃穿刺并記錄在管理檔案中。5)每周三舉行1次小組討論會，對上周工作進行總結匯報，對特殊情況或疑難問題進行分析討論，總結處理經驗；每個月對每位患者AVF管理方案進行討論總結，并實時改進。

1.3 觀察指標

1)一次性穿刺成功率，即AVF穿刺后有回血，上機后血流大于200 mL·min-1，肢體無血腫；2)穿刺相關并發癥情況，如血腫、滲血、硬結等；3)AVF一年內相關并發癥，如血栓、假性動脈瘤、血管狹窄、感染等；4)血液透析充分性，以KT/V值>1.2為透析充分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一次性穿刺成功率比較

1年內，試驗組患者共穿刺2892次，一次性穿刺成功率為99.17%(2868/2892)；對照組患者共穿刺2932次，一次性穿刺成功率96.45%(2828/2932)。試驗組一次性穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=50.01、P<0.05)。

2.2 穿刺并發癥、AVF并發癥及KT/V值比較

試驗組穿刺相關并發癥(血腫、滲血等)發生率顯著低于對照組(P<0.05)，動靜脈內瘺1年內相關并發癥(假性動脈瘤、內瘺血栓、內瘺狹窄等)發生率顯著低于對照組(P<0.05)，KT/V值顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組穿刺并發癥、AVF并發癥及KT/V值比較

3 討論

輔助軟尺具有無創、直觀和簡便易攜的特點，可用于計劃性AVF穿刺管理，提高穿刺成功率。它可以直觀地觀察患者穿刺部位，預測下次穿刺點，形成有計劃的整體性穿刺方案。本研究結果顯示，利用輔助軟尺管理AVF穿刺，可提高一次性穿刺成功率，這與陶容輝等[8]研究結果一致。其原因可能是對照組的穿刺大多依賴于護士技能熟練度，而試驗組按照整體性穿刺方案，在通路小組的協調下選擇最佳的穿刺點，并且在穿刺前進行有效的評估，能有效提高穿刺成功率。

血液透析患者AVF穿刺方法有區域法、繩梯法和扣眼法[9]。區域法因其易滲血、形成血管瘤等缺點，目前臨床已不推薦使用；扣眼穿刺法會增加患AVF感染發生率，并未在臨床普及推廣應用[10]；有研究[11]表明，繩梯法穿刺可以有效降低內瘺并發癥的發生，延長內瘺使用壽命。繩梯式穿刺對穿刺點的選擇要求較高，單靠護士的技巧很難準確地進行規范有序穿刺。輔助軟尺可以作為繩梯式穿刺的一種臨床輔助工具，它使得穿刺部位明確，有規律可循，能夠有效地降低穿刺并發癥和AVF并發癥發生率。有研究[12]顯示，對于長期頻繁進行透析的患者來說，每個穿刺點應保持至少7～10 d間隔期，這樣有利于穿刺點周圍血管組織的修復，使血管恢復彈性，從而有效減少滲血和血腫的發生。本研究中應用的輔助軟尺將6個動、靜脈穿刺點定為1個循環，每個穿刺點間隔期達14 d，如此有計劃地往返穿刺，均勻刺激整個血管，可避免假性動脈瘤、內瘺血栓、內瘺狹窄的形成。2組硬結和AVF感染情況都較為罕見，比較差異無統計學意義，這可能與醫院強調規范化操作，嚴格無菌操作技術有關。此外，患者自我管理意識增強也是原因之一，每次透析后涂抹喜遼妥軟膏、行紅外線治療等方法可能會減少硬結的產生。試驗組KT/V值顯著高于對照組，說明基于輔助軟尺的AVF穿刺管理能夠提高血液透析患者的透析充分性，原因可能是該措施減少了AVF相關并發癥，有助維持足夠的透析血流量。

綜上所述，基于該輔助軟尺的AVF穿刺管理可以有效地提高穿刺成功率，降低穿刺相關并發癥、AVF并發癥的發生率，并保證了透析充分性，改善患者透析效果。本研究不足之處：樣本量較少，對AVF并發癥觀察時間較短，觀察指標只局限于部并發癥的發生而未對整體性指標進行觀察記錄。未來可以進一步擴大樣本量，延長干預時間，并對患者的整體情況(如心理狀態、疼痛感等)進行分析。