希望水平在老年2型糖尿病患者社會支持與心理痛苦間的中介效應

李宗云，肖凌鳳，王萍萍，王 潔，于成麗

(1.山東第一醫科大學、山東省醫學科學院a.護理學院，山東 泰安 271016； b.附屬中心醫院行政管理科，濟南 250014；2.濰坊醫學院護理學院，山東 濰坊 261053)

人口老齡化已成為國際公共衛生問題。國際糖尿病聯盟公布中國年齡≥65歲人口中，糖尿病患病人數居全球首位[1]。為了控制病情，糖尿病患者應參與日常自我管理，但糖尿病患者在試圖適應疾病和生活方式改變時會產生各種負面情緒體驗和心理壓力[2]。糖尿病心理痛苦指的是糖尿病帶來的沮喪、無助和其他負面情緒體驗[3]，它會降低患者的治療依從性，影響患者的生活質量[4]。希望能夠讓患者保持積極的心態，緩解負性情緒[5]。社會支持能夠讓患者獲得情感上的滿足，感受親情所帶來的快樂[6]。以往研究[7]顯示，社會支持可幫助個體增加希望感。可見,社會支持、希望水平可能是影響心理痛苦的因素。目前，社會支持、希望水平及心理痛苦三者之間的作用機制鮮有研究。本研究探討希望水平在社會支持與心理痛苦間的中介作用，旨在選擇有針對性的措施來減輕心理痛苦，提高生活質量。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2020年11月至2021年5月在濟南市2所三級甲等綜合醫院內分泌科住院患者中，以便利抽取的方式選擇與下列標準相符的患者為調查對象：納入標準為符合《中國2型糖尿病防治指南》[8]的診斷標準、能夠理解調查說明并愿意提供書面知情同意、真實年齡≥60歲；排除標準為患有認知障礙且目前患有失語癥、耳聾或其他可能影響調查完成的溝通障礙。

1.2 調查工具

1)一般資料采用自行設計的問卷，包括性別、婚姻狀況、居住情況等。

2)心里痛苦采用糖尿病痛苦量表(DDS)，由POLONSKY等[9]編制，楊青等[10]修訂，包括情緒相關痛苦、醫生相關痛苦、生活規律相關痛苦和人際關系痛苦4個維度，共17個條目。這17個問題的得分都是6分，范圍從1(沒有問題)到6(非常嚴重的問題)。據最新的評分標準[11]，<2分為“無痛苦”，2～3分為“中等痛苦”，>3分為“重度痛苦”。本研究中的Cronbach’s alpha系數為0.89。

3)希望水平采用Herth希望量表(HHI)，由12個條目組成，由HERTH[12]編制，趙海平等[13]修訂，分為對現實和未來的積極態度(T)、采取積極的行動(P)和與他人保持親密的關系(I)3個維度。12項指標的得分都是4分制(1=非常反對；4=非常同意)。總分范圍為12～48分，得分越高，患者的希望越高。中文版本的HHI達到了內部共識，Cronbach’s alpha為0.85。本研究中的Cronbach’s alpha系數為0.84。

4)社會支持水平采用12項的領悟社會支持量表(PSSS)評估，分為家庭支持、朋友支持以及其他支持3個維度，由ZIMET等[14]編制,張作證[15]修訂。這12個問題的得分均為7分，范圍從1(完全不同意)到7(完全同意)，計算方法為各條目相加。本研究中該量表的Cronbach’s alpha系數為0.86。

1.3 調查方法

組織2名及以上研究生作為調查員，通過統一培訓使調查員明確研究內容及調查注意事項等。在進行調查前均獲得醫院科室同意，且取得患者知情同意后，對問卷進行現場發放以及現場收集。數據用Excel表格雙人錄入，以保證其準確性。根據Kendall粗糙確定樣本含量法[16]，樣本含量的計算等于研究因素數目的5～10倍，本研究的研究因素為19個，樣本含量為95～190個；同時用結構方程模型作中介，要求研究樣本量以200為基礎，每增加1個變量，樣本數增加5～10倍，樣本量在295～390例。最終發放問卷330份，除去漏填等無效問卷后，最終納入有效問卷321份，有效回收率為97.3%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

共獲取有效病例321例，其中男190例，女131例；年齡60～89(68.98±6.96)歲；有配偶188例，無配偶133例；居住在城市210例，居住在農村111例；病程(11.61±8.55)年；治療方式為藥物治療75例，單純胰島素治療90例，藥物+胰島素治療156例；有并發癥140例，無并發癥181例。

2.2 糖尿病心理痛苦得分

321例老年2型糖尿病患者心理痛苦得分為(42.57±12.96)分，見表1。

表1 老年2型糖尿病患者心理痛苦得分 分

2.3 希望水平與社會支持得分

321例老年2型糖尿病患者中，有82例(25.5%)患者的希望水平低，222例(69.2%)患者的希望水平中等，17例(5.3%)患者的希望水平高。希望水平與社會支持得分見表2—3。

表2 老年2型糖尿病患者希望水平得分 分

表3 老年2型糖尿病患者社會支持得分 分

2.4 糖尿病心理痛苦、社會支持和希望水平的相關性

雙變量相關分析顯示，321例老年2型糖尿病患者的心理痛苦與希望水平、社會支持呈顯著負相關(r=-0.731、-0.637，均P<0.01)，希望水平與社會支持呈顯著正相關(r=0.493，P<0.01)。

2.5 希望水平在老年2型糖尿病患者社會支持與心理痛苦間的中介作用

采用極大似然法對結構方程模型的參數進行分析和檢驗，得到擬合指數(圖1)，結果顯示模型擬合較好(表4)。采用Bootstrap法(設置5000次重復取樣和95%CI)檢驗模型，結果顯示，希望水平的中介作用為-0.38，95%CI為(-0.50，-0.30)，如果95%CI未包括0，則表明存在顯著的中介作用，結果說明希望水平的中介作用顯著，此中介效應占總效應的48.3%，見表5。

圖1 社會支持、希望水平與糖尿病心理痛苦結構方程模型圖

表4 老年2型糖尿病患者結構方程模型的適配度檢驗指標及擬合結果

表5 希望水平在老年2型糖尿病患者社會支持和心理痛苦間的中介作用

3 討論

3.1 老年2型糖尿病患者心理痛苦、希望水平及社會支持水平

本研究結果顯示，老年2型糖尿病患者的心理痛苦處于中等水平，與高霜等[17]的研究結果一致。分析認為，糖尿病作為終生性疾病，具有血糖波動不穩定、難以根治等特點，患者在治療疾病的過程中，需要嚴格控制飲食，同時還需要經常做好血糖的控制，這會給其日常生活帶來一定麻煩，因此會從心理上產生痛苦。在量表中的情緒相關痛苦維度分數最高，這可能是與患者對疾病本身存在恐懼心理導致的，同時還可能會存在一定心理負擔，害怕給家庭帶來負擔，因此得分較高。希望是一種力量，它能創造一種對生活的積極期望，這種期望在現實中是可能的，在個人意義上也是重要的[18]。本研究結果還顯示患者的希望水平處于中等水平,與劉茂娟等[19]的調查結果基本一致。分析認為，大部分的患者均選自三級甲等醫院的2型糖尿病患者，在醫院期間均獲得較為正規的治療，對未來依舊保持較大的希望，但是部分患者的狀態均可以得到進一步提升。社會支持一般定義為家庭成員、朋友、鄰居和機構對面臨困境的個人提供的身體和心理援助。在患病的情況下，患者需要增加社會支持。本研究調查顯示患者的社會支持處于中等水平，高于龔亞馳等[20]的研究結果，這可能是由于本次大部分研究對象婚姻狀況為有配偶,大部分均能夠從婚姻以及家庭生活中獲得更大的支持。

3.2 老年2型糖尿病患者心理痛苦與希望水平、社會支持相關性分析

本研究結果顯示，心理痛苦與希望水平呈負相關，即希望水平越高，心理痛苦越輕。面對長期慢性疾病，抱有很高希望的人可能更能調整自己的目標，重新調整自己的精力，緩解負性情緒。同時有研究[21-22]發現，高水平的希望與積極情緒的增加、應對疾病的能力增強有關。本研究顯示心理痛苦和社會支持呈負相關，表明社會支持水平越高，心理痛苦水平越低。社會支持水平越高，從側面表明患者獲得子女或者是親友的支持就會越大。這表明，在遇到緊急情況下，患者能夠積極尋找外界的幫助，并有效解決實際問題。曹笑柏[23]調查表明,社會支持能夠有效降低糖尿病患者的實際心理痛苦水平，這也是患者進行心理保護的一項重要因素。本研究顯示社會支持和希望水平呈正相關，即社會支持越多，希望越高。這說明強有力的支持系統有利于患者維持和發展希望。分析原因可能為：老年患者患病后更依賴于家人對其的照顧，良好的家庭支持能為患者提供優質的照顧并有利于患者正確認識疾病，可緩解老年患者對疾病治療及康復的擔憂，減輕其心理負擔，使其對疾病充滿信心，提高希望水平。

3.3 希望水平在老年2型糖尿病患者社會支持和心理痛苦間的中介效應分析

中介模型結果顯示，社會支持不僅可以直接預測心理痛苦，還可通過希望水平間接預測心理痛苦，中介效應占總效應的48.3%。社會支持能有效緩沖患者的社會心理壓力，減輕其不良體驗[24]。特別是，來自家庭成員或伴侶的支持有助于改善糖尿病患者對身體疾病的適應，并提高他們的生活質量。根據SNYDER[25]的報道，希望是關于建立通往目標的路徑和感知能力，利用自己的路徑來達到預期的目標，強烈的目標感可以幫助人們緩解負面情緒。希望能夠間接促進個人對社會的正向認知,更樂觀和開放性地接受外部力量的支持。希望水平越高，其對社會支持影響的增強作用越好，在患病期間，抱有希望的老年糖尿病患者更有可能對未來戰勝疾病抱有信心。這種積極信念有助于提高其情感歸屬感，進而促使糖尿病心理痛苦的降低。同時老年2型糖尿病患者獲得的社會支持率越高，越能夠被提供情感上的安慰和實際的幫助，使得患者能夠感受到更多積極氣氛的影響，保持對疾病和未來生活較高的希望水平,因此他們的心理痛苦癥狀就越少。因此，建議在今后的研究中通過培養、激發患者希望的積極心理品質，提高社會關系質量對糖尿病心理痛苦進展的干預效果。

老年2型糖尿病患者的糖尿病心理痛苦與希望水平、社會支持均處于中等程度，仍存在較大的提升潛力。希望水平在社會支持與心理痛苦間起中介作用。該結果提示醫護人員可以從社會支持和希望水平兩方面著手，采取綜合措施協同干預，提升希望水平，讓社會支持水平得到不斷提升、減輕老年2型糖尿病患者心理痛苦，使其能獲得更健康的生活狀態，生活質量也可以得到明顯提升。本研究的局限：這是一個橫向研究，研究結果不能用來建立正式的因果關系或確定因果關系的方向，需要進行縱向研究來驗證當前的發現；本研究只關注社會支持、希望水平和心理痛苦之間的關聯，因此，其他與心理痛苦相關因素可能被忽視了。盡管有這些局限性，但研究結果的一個重要含義是，心理痛苦可以通過促進社會支持和希望因素而不是只關注一個方面來減輕。