主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克患者的療效及相關(guān)影響因素分析

芮子傲，戴東普，郭影影，龐碩，周遠(yuǎn)航，杜洋，趙曉燕，董建增

急性心肌梗死（AMI）是心源性休克（CS）最常見(jiàn)的病因，作為心內(nèi)科一種常見(jiàn)的急危重癥，死亡率極高。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是一種搏動(dòng)泵輔助裝置，其原理是通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步的充氣及放氣功能，達(dá)到循環(huán)輔助作用，能夠增加AMI合并CS患者的心輸出量，改善冠狀動(dòng)脈、腎臟及外周的血流灌注，血流動(dòng)力學(xué)效果肯定，是臨床上應(yīng)用最多的一種經(jīng)皮機(jī)械輔助裝置［1］。但I(xiàn)ABP對(duì)于部分病情危重患者的血流動(dòng)力學(xué)支持力度不夠，近年來(lái)，體外膜肺氧合（ECMO）也被廣泛應(yīng)用于AMI合并CS患者的治療中，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于IABP聯(lián)合ECMO在AMI合并CS患者治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，本研究通過(guò)回顧性分析AMI合并CS行院內(nèi)早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）且應(yīng)用IABP患者的臨床資料，評(píng)價(jià)IABP聯(lián)合ECMO的療效，探討應(yīng)用ECMO的影響因素，以期為及時(shí)有效的給予該類患者ECMO支持提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2014年10月至2020年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）住院的AMI合并CS，早期行PCI且應(yīng)用IABP的患者91例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓持續(xù)＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 超 過(guò) 30 min， 或 平 均 動(dòng) 脈 壓＜65 mm Hg超過(guò) 30 min，或在血管活性藥物支持下收縮壓＞90 mm Hg。（2）臟器灌注不足，出現(xiàn)以下至少一種可診斷：①精神狀態(tài)改變，早期興奮，晚期抑制萎靡；②皮膚和四肢濕冷、花斑；③少尿（尿量少于17 ml/h）；④血清乳酸水平高于2.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者心肺復(fù)蘇超過(guò)30 min；（2）昏迷，非藥物所致的瞳孔擴(kuò)大固定；（3）嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病，導(dǎo)致無(wú)法置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，或嚴(yán)重程度＞Ⅱ級(jí)的主動(dòng)脈反流；（4）感染、出血、過(guò)敏、疼痛及其他非急性心肌梗死而休克。根據(jù)是否應(yīng)用ECMO分為IABP組（n=65例）和IABP+ECMO組（n=26例）。研究對(duì)象均知情同意，并通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-KY-0041）。

1.2 治療 行PCI術(shù)前或術(shù)后根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緊迫性，在導(dǎo)管室或CCU病房植入IABP：根據(jù)患者身高選擇30 cc或40 cc球囊導(dǎo)管，在局麻下用Seldinger法經(jīng)右或左股動(dòng)脈穿刺送入導(dǎo)絲，局部預(yù)擴(kuò)后置入IABP導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下方2～3 cm處（胸骨角水平），近端在腎動(dòng)脈開(kāi)口上方。導(dǎo)管尖端位置由導(dǎo)管室行透視或經(jīng)拍攝胸片確定。選擇合適患者的觸發(fā)模式（心電觸發(fā)或壓力觸發(fā)），以1∶1或1∶2比例反搏。IABP的撤機(jī)條件：患者解除心源性休克狀態(tài)。即收縮壓 ＞90 mm Hg超過(guò) 30 min 且不需要血管活性藥物維持血壓。

當(dāng)患者應(yīng)用IABP及大劑量血管活性藥物仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緊迫性，在CCU病房或?qū)Ч苁覒?yīng)用ECMO。本院ECMO中心團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)全院ECMO置入，本中心ECMO由離心泵、氧和器、空氣氧和混合器、變溫水箱、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等組成，管路及連接處均有肝素涂層覆蓋。ECMO安裝方法：應(yīng)用Seldinger法穿刺，于患者外周股動(dòng)脈、股靜脈后分別置入動(dòng)脈引流管（18-22 F）和靜脈引流管（18-28 F），患者均采用VA-ECMO支持模式。ECMO撤機(jī)條件：依據(jù)相關(guān)指南［2］及本中心經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)滿足以下條件時(shí)可考慮撤機(jī)，ECMO流量＜1.5 L/min，患者靜脈血氧飽和度（SvO2）＞65%，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞30%，生命體征趨于平穩(wěn)。根據(jù)患者血壓情況調(diào)整血管活性藥物及強(qiáng)心藥物的應(yīng)用，余治療方法依據(jù)指南進(jìn)行［2-4］。

1.3 臨床資料 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、IABP后心搏驟停比例、AMI類型〔急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕、吸煙史（仍在吸煙或戒煙時(shí)間小于6個(gè)月）、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、中度以上腎功能不全史、心肌梗死史、腦卒中史、IABP上機(jī)前LVEF、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔入院首次血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酐（Scr）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率、糖化血紅蛋白、N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）〕、IABP上機(jī)前主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏-休克Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（IABP-SHOCKⅡ）評(píng)分（低危、中危、高危）、血管活性藥物評(píng)分（vasoactive-inotropic score，VIS）（首次 VIS、24 h VIS、72 h VIS）、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)資料〔手術(shù)入路（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈）、病變血管數(shù)量（1支、2支、3支）及比例、梗死相關(guān)血管（前降支、回旋支、左主干、右冠狀動(dòng)脈）比例、植入支架、行急診PCI、PCI后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3級(jí)比例〕。患者治療藥物〔強(qiáng)心藥（西地蘭、米力農(nóng)、多巴酚丁胺、左西孟旦）、血管活性藥（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）〕、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）、氣管插管、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、臨時(shí)起搏器應(yīng)用比例及IABP應(yīng)用時(shí)間、CCU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，治療相關(guān)并發(fā)癥（肺部感染、下肢缺血、新發(fā)腦血管意外事件、新發(fā)房顫、急性腎損傷、消化道出血）比例、結(jié)局事件（住院期間死亡率、確診后30 d死亡率）。記錄患者IABP上機(jī)前、上機(jī)治療后24 h、上機(jī)治療后72 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、舒張壓、心率、乳酸、pH值），隨訪出院后12個(gè)月患者的院外生存率，隨訪時(shí)間截至2021-10-21。

1.4 相關(guān)判定指標(biāo) IABP-SHOCKⅡ評(píng)分［5］對(duì)于AMI合并CS患者30 d的死亡率和住院期間死亡率有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算如下：患者入院時(shí)的年齡＞73歲記1分；腦卒中史記2分；就診血糖＞10.6 mmol/L記1分；Scr水平＞132.6 μmol/L 記 1 分；血乳酸水平 ＞5 mmol/L 記 2 分；介入術(shù)后TIMI血流分級(jí)未恢復(fù)3級(jí)記2分。0～2分為低危，3～4分為中危，5～9分為高危；評(píng)分越高，危險(xiǎn)度越高，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

VIS評(píng)分［6］應(yīng)用系數(shù)整合血管活性藥物應(yīng)用情況，是反映血管活性藥物支持心血管系統(tǒng)的理想指標(biāo)。計(jì)算公式：VIS=多巴胺劑量（μg·kg-1·min-1）+多巴酚丁胺劑量（μg·kg-1·min-1）+100×腎上腺素劑量（μg·kg-1·min-1）+10× 米 力 農(nóng) 劑 量（μg·kg-1·min-1）+10 000× 加壓素劑量（unit·kg-1·min-1）+100× 去甲腎上腺素劑量（μg·kg-1·min-1）。統(tǒng)計(jì)IABP上機(jī)前VIS的最大值為首次VIS，上機(jī)后第一個(gè)24 h VIS的最大值為24 h VIS，第三個(gè) 24 h VIS 的最大值為 72 h VIS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素Logistic回歸分析篩選出的P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，探討患者應(yīng)用ECMO的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料比較 共納入91例患者，其中IABP組65例（71.4%），平均年齡（64.6±11.3）歲，男35例（53.8%），女30例（46.2%）；IABP+ECMO組26例（28.6%），平均年齡（57.2±14.0）歲，男16例（61.5%）， 女10例（38.5%）。IABP組IABP后 心搏驟停比例、24 h VIS低于IABP+ECMO組，年齡高于IABP+ECMO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組男性、AMI（STEMI、NSTEMI）、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、中度以上腎功能不全史、心肌梗死史、腦卒中史比例，IABP上機(jī)前LVEF、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（首次血糖、ALT、Scr、估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、糖化血紅蛋白、NT-proBNP）、IABP-SHOCKII評(píng)分水平，IABP-SHOCKⅡ評(píng)分（低危、中危、高危）比例、首次VIS、72 h VIS，手術(shù)入路（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈）比例、病變血管數(shù)量、病變血管（1支、2支、3支）比例、梗死相關(guān)血管（前降支、回旋支、左主干、右冠狀動(dòng)脈）比例、植入支架比例、急診PCI比例、PCI后TIMI血流3級(jí)比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組治療情況比較 IABP組腎上腺素、去甲腎上腺素、CRRT、氣管插管應(yīng)用比例低于IABP+ECMO組，CCU住院時(shí)間短于IABP+ECMO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組強(qiáng)心藥（西地蘭、米力農(nóng)、多巴酚丁胺、左西孟旦）、多巴胺、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、臨時(shí)起搏器應(yīng)用比例、IABP應(yīng)用時(shí)間、總住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療情況比較Table 2 Comparison of treatment between the two groups

2.3 兩組治療相關(guān)并發(fā)癥及結(jié)局事件比較 IABP組肺部感染、下肢缺血、急性腎損傷、消化道出血發(fā)生比例低于IABP+ECMO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組新發(fā)腦血管意外事件、新發(fā)心房顫動(dòng)、住院期間死亡率、30 d內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療相關(guān)并發(fā)癥及結(jié)局事件比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of complications and outcome events between two groups

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 時(shí)間和組別對(duì)收縮壓、舒張壓、心率不存在交互作用（P＞0.05），時(shí)間和組別對(duì)乳酸、pH值存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間對(duì)收縮壓、舒張壓、乳酸、pH值主效應(yīng)顯著（P＜0.05），時(shí)間對(duì)心率主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；組別對(duì)收縮壓、舒張壓、心率、乳酸、pH值主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。其中兩組治療后24 h、72 h收縮壓、pH值均高于上機(jī)前，乳酸水平低于上機(jī)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后72 h收縮壓、pH值高于治療后24 h，乳酸水平低于治療后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IABP組治療后24 h、72 h舒張壓均高于上機(jī)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IABP+ECMO組治療后72 h收縮壓高于IABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IABP+ECMO組治療后24 h的乳酸水平低于IABP組，pH高于IABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。2.5 兩組隨訪期間生存率比較 IABP+ECMO組出院后12個(gè)月生存率高于IABP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of the hemodynamic indexes between two groups

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of the hemodynamic indexes between two groups

注：a與同期IABP組比較，P＜0.05，b與同組上機(jī)前比較P＜0.05，c與同組治療后24 h比較P＜0.05

組別 例數(shù) 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）上機(jī)前 治療后24 h 治療后72 h 上機(jī)前 治療后24 h 治療后72 h IABP 組 65 92±14 109±15b 112±13bc 57±12 64±12b 65±9b IABP+ECMO 組 26 93±14 111±10b 120±13abc 61±13 60±10 63±13 F值 F時(shí)間=61.158，F(xiàn)交互=1.904，F(xiàn)組別=2.567 F時(shí)間=3.826，F(xiàn)交互=2.348，F(xiàn)組別=0.047 P值 P時(shí)間＜0.001，P交互=0.155，P組別=0.113 P時(shí)間=0.026，P交互=0.102，P組別=0.830組別 心率（次/min） 乳酸（μmol/L） pH值上機(jī)前 治療后24 h 治療后72 h 上機(jī)前 治療后24 h 治療后72 h 上機(jī)前 治療后24 h 治療后72 h IABP 組 98±26 109±15 96±20 4.71±3.32 2.24±1.73b 1.17±0.68bc 7.33±0.15 7.38±0.15b 7.46±0.65bc IABP+ECMO 組 89±29 93±20 89±23 5.24±2.41 1.28±0.39ab 1.20±0.36bc 7.29±0.14 7.45±0.09ab 7.47±0.07bc F值 F時(shí)間=0.631，F(xiàn)交互=0.553，F(xiàn)組別=2.135 F時(shí)間=60.551，F(xiàn)交互=7.959，F(xiàn)組別=0.220 F時(shí)間=42.867，F(xiàn)交互=12.333，F(xiàn)組別=0.057 P值 P時(shí)間=0.535，P交互=0.577，P組別=0.147 P時(shí)間＜0.001，P交互=0.001，P組別=0.640 P時(shí)間＜0.001，P交互＜0.001，P組別=0.811

表5 兩組患者隨訪期間生存率〔n（%）〕Table 5 Survival rate during follow-up in the two groups

2.6 AMI合并CS應(yīng)用IABP患者應(yīng)用ECMO影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否應(yīng)用ECMO為因變量（賦值：是=1，否=0），以IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）、吸煙史（賦值：是=1，否=0）、高血壓史（賦值：是=1，否=0）、糖尿病史（賦值：是=1，否=0）、高脂血癥史（賦值：是=1，否=0）、中度以上腎功能不全史（賦值：是=1，否=0）、心肌梗死史（賦值：是=1，否=0）、腦卒中史（賦值：是=1，否=0）、IABP后心搏驟停（賦值：是=1，否=0）、年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、治療后24 h VIS（賦值：實(shí)測(cè)值）、CRRT（賦值：是=1，否=0）、乳酸（治療24 h）（賦值：實(shí)測(cè)值）、腎上腺素（賦值：是=1，否=0）、去甲腎上腺素（賦值：是=1，否=0）為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示IABP后心搏驟停、年齡、治療后24 h VIS、CRRT、乳酸（治療后24 h）、腎上腺素、去甲腎上腺素是AMI合并CS應(yīng)用IABP患者應(yīng)用ECMO支持的影響因素（P＜0.05）。將P＜0.05的變量（賦值同上）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、治療后24 h VIS、IABP后心搏驟停是AMI合并CS且應(yīng)用IABP患者應(yīng)用ECMO支持的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表6～7。

表6 AMI合并CS應(yīng)用IABP患者應(yīng)用ECMO影響因素的單因素logistic回歸分析Table 6 Univariate logistic regression analysis to predict the need for ECMO support in patients with AMI combined with CS and IABP

3 討論

AMI合并CS是心內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，院內(nèi)死亡率高達(dá)50%［7］，既往研究表明，急診PCI能夠顯著降低這類患者住院期間死亡率并改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但部分患者病情危重，即使已行急診PCI，其住院期間死亡率仍居高不下，這部分患者心肌梗死面積大、心肌恢復(fù)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間；在此期間，持續(xù)的低灌注狀態(tài)可能導(dǎo)致多器官衰竭甚至危及患者生命［8-9］。因此，采用適當(dāng)?shù)姆椒ňS持全身灌注有希望改善AMI合并CS患者的預(yù)后。一些輔助裝置如IABP、ECMO和其他經(jīng)皮左心室輔助裝置（p-LVADs）理論上可以為AMI合并CS患者提供不同程度的額外血流動(dòng)力學(xué)支持。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于IABP聯(lián)合ECMO治療AMI合并CS患者的研究較少，本研究的目的在于探討IABP聯(lián)合ECMO治療AMI合并CS患者的療效，探討此類患者應(yīng)用ECMO支持的影響因素，為臨床醫(yī)師及時(shí)給予AMI合并CS患者ECMO血流動(dòng)力學(xué)支持，改善患者的生存率和預(yù)后提供理論依據(jù)。

表7 AMI合并CS應(yīng)用IABP患者應(yīng)用ECMO影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis to predict the need for ECMO support in patients with AMI combined with CS and IABP

IABP作為一種搏動(dòng)泵輔助裝置，是目前臨床上最為常用的經(jīng)皮左心室機(jī)械輔助裝置［1］，2012年以前在國(guó)內(nèi)外指南中均為Ⅰ類推薦。2012年IABPSHOCKⅡ［10］研究表明，AMI合并CS的患者常規(guī)應(yīng)用IABP不能降低患者30 d死亡率，也不能降低1年［11］及6年［12］的全因死亡率，因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)將其推薦等級(jí)從Ⅰ類降為Ⅱ b類［4］，僅在AMI合并CS且伴有機(jī)械并發(fā)癥時(shí)推薦應(yīng)用，而且其在血流動(dòng)力學(xué)支持方面效果較弱，依賴于患者較為穩(wěn)定的心律，對(duì)于一些病情危重的患者，需要更強(qiáng)大的左心室輔助裝置來(lái)助力患者心臟功能的恢復(fù)。近年來(lái)，ECMO作為一種有效的循環(huán)輔助支持技術(shù)，其在AMI合并CS患者中的應(yīng)用效果，見(jiàn)于國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究中。歐洲心臟協(xié)會(huì)推薦將ECMO輔助設(shè)備用于急性冠脈綜合征（ACS）合并CS的輔助循環(huán)支持治療中（Ⅱb/C）［13］，但并沒(méi)有推薦選擇何種類型的機(jī)械輔助裝置。TSAO等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，ECMO聯(lián)合IABP與單獨(dú)應(yīng)用IABP相比，能夠降低AMI合并CS患者1年死亡率，本研究的結(jié)果與之相同。本研究發(fā)現(xiàn)IABP聯(lián)合ECMO沒(méi)有顯著降低AMI合并CS患者住院期間死亡率及30 d死亡率，這可能與本研究樣本量少有關(guān)；且本研究發(fā)現(xiàn)IABP+ECMO組氣管插管、CRRT等有創(chuàng)操作率高于IABP組，使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高，在一定程度上削弱了短期療效，相應(yīng)也會(huì)增加CCU住院時(shí)間；此外IABP聯(lián)合ECMO組的患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，先撤去ECMO，繼續(xù)應(yīng)用IABP提升舒張期動(dòng)脈壓，增加冠脈及頭顱血流灌注，有助于減少多器官功能衰竭的發(fā)生，提高生存率，對(duì)于成功撤機(jī)并出院的患者，長(zhǎng)期預(yù)后更佳；以上均可能是ECMO聯(lián)合IABP降低AMI合并CS患者1年死亡率，而未明顯降低患者住院期間死亡率及30 d死亡率的原因。血流動(dòng)力學(xué)方面，本研究顯示，IABP組及IABP+ECMO組均可改善患者收縮壓、乳酸、pH值等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但應(yīng)用IABP聯(lián)合ECMO能更加快速的改善乳酸、pH值，24 h內(nèi)可以將乳酸、pH值調(diào)整到參考范圍；且IABP+ECMO組上機(jī)后72 h收縮壓高于IABP組，這可能與ECMO的血流動(dòng)力學(xué)支持力度更強(qiáng)，能夠快速穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有關(guān)。相關(guān)研究顯示應(yīng)用ECMO常見(jiàn)的并發(fā)癥有腎功能不全、肢體缺血、出血、感染等事件［15-17］，薈萃分析顯示顯著出血的發(fā)生率為40.8%［17］。本研究發(fā)現(xiàn)IABP+ECMO組的消化道出血（26.9%）、肺部感染（30.8%）、下肢缺血（23.1%）及急性腎損傷（65.4%）等并發(fā)癥的發(fā)生率高于單獨(dú)應(yīng)用IABP組。因此要把握好ECMO上機(jī)時(shí)機(jī)，并且在應(yīng)用ECMO期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生化、凝血、血常規(guī)等指標(biāo)，在上機(jī)、撤機(jī)時(shí)要注意無(wú)菌操作，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高救治成功率，改善預(yù)后。

AMI合并CS患者常需要血管活性藥物維持血壓，但至今仍沒(méi)有一個(gè)可供參考的血管活性藥物應(yīng)用指南或共識(shí)，臨床醫(yī)生大多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以及每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。WERNOVSKY等［18］最早在接受心臟手術(shù)的嬰兒中發(fā)現(xiàn)VIS，VIS是術(shù)后早期不良臨床結(jié)果的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，GAIES等［6］擴(kuò)展了VIS系統(tǒng)，將當(dāng)前臨床中常用的其他血管活性藥物（去甲腎上腺素、米力農(nóng)和血管加壓素）等納入評(píng)分系統(tǒng)，后來(lái)在很多研究中用于兒童及成人心臟外科手術(shù)患者術(shù)后死亡率的預(yù)測(cè)［19-21］。NA等［22］發(fā)現(xiàn)VIS對(duì)成人CS院內(nèi)死亡率及30 d死亡率有預(yù)測(cè)價(jià)值，且VIS在85～130分之間時(shí)，ECMO組與單純藥物治療組相比，院內(nèi)死亡率及30 d死亡率更低。CHOI等［23］在一項(xiàng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，VIS能夠很好地預(yù)測(cè)AMI合并CS的患者院內(nèi)死亡率，且與應(yīng)用循環(huán)輔助裝置的患者相比，單純應(yīng)用藥物保守治療的患者，VIS更高。但是VIS能否指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行機(jī)械循環(huán)輔助裝置的選擇，目前鮮有報(bào)道。目前臨床醫(yī)生大多根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)的緊迫程度及經(jīng)驗(yàn)選擇必要的機(jī)械循環(huán)輔助裝置。本研究發(fā)現(xiàn)，IABP植入后24 h VIS是AMI合并CS且應(yīng)用IABP患者需要ECMO支持的影響因素，因此當(dāng)AMI合并CS患者在行急診PCI密切關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)變化的同時(shí)，有條件時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估記錄VIS，以便必要時(shí)選擇機(jī)械循環(huán)輔助裝置。此外本研究發(fā)現(xiàn)年齡、IABP后心搏驟停也是AMI合并CS且應(yīng)用IABP患者需要ECMO支持的影響因素。更年輕的患者，器官功能相對(duì)完善，ECMO相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效更佳。因此在應(yīng)用ECMO治療時(shí)，患者的年齡常是臨床醫(yī)生考慮的因素之一。QUSSAY等［24］建立了一個(gè)ACS-機(jī)械循環(huán)支持或機(jī)械循環(huán)輔助（MCS）評(píng)分，其中年齡≥60歲被認(rèn)為是ACS患者接受MCS治療預(yù)后不良的因子。KANE等［25］認(rèn)為心肺復(fù)蘇（CPR）后立即植入ECMO可促進(jìn)心臟驟停對(duì)常規(guī)CPR無(wú)反應(yīng)的心臟病患兒的生存，本研究結(jié)果與之相同，因此IABP植入后出現(xiàn)心搏驟停，在患者出現(xiàn)多器官功能衰竭前及時(shí)給予ECMO輔助支持，可挽救患者生命、改善預(yù)后。

綜上所述，IABP聯(lián)合ECMO能改善AMI合并CS患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及患者1年生存率，同時(shí)也增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。年齡、24 h VIS、IABP后心搏驟停是AMI合并CS且應(yīng)用IABP患者需要ECMO支持的影響因素。臨床醫(yī)生在處理AMI合并CS的患者時(shí)，在盡早行PCI的同時(shí)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)給予IABP及ECMO支持，積極處理，以提高此類患者的存活率，改善預(yù)后。

本研究局限性：

（1）本文為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，尚需多中心及更大樣本的隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。（2）本文隨訪時(shí)間僅有1年，體外膜肺氧合（ECMO）聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的遠(yuǎn)期預(yù)后方面有待于更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察其療效。

作者貢獻(xiàn)：芮子傲進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；戴東普、郭影影、龐碩、周遠(yuǎn)航、杜洋進(jìn)行研究評(píng)估與實(shí)施、資料收集；趙曉燕、董建增進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。