自我決定動機對精神分裂癥患者康復治療影響的研究進展

于凱，王宇，王偉梁，周郁秋

精神分裂癥是兼具高復發率和高致殘率的重型精神疾病，多起病于青壯年，患者常伴有嚴重的社會功能缺陷和認知功能損害［1］，給患者及其家庭和社會帶來沉重的經濟和醫療負擔［2］。隨著醫療水平的發展，盡管目前治療精神分裂癥的手段多樣，但完全治愈的患者仍不足20%［3］，治愈困難的一大原因是患者的治療動機缺乏［4］。治療動機指心理治療過程中患者或來訪者求治的愿望與目的，治療動機的缺乏使超半數的精神分裂癥患者出現治療行為（指個體在出現患病癥狀時，為緩解癥狀或治愈疾病而尋求醫療救治的過程）的缺失及維持困難的現象［5］，從而影響到治療效果［6］。因而了解精神分裂癥患者的動機特征及其對康復治療產生的影響是提升治療效果的關鍵。

自我決定動機是指按照不同的自我決定程度劃分出的所有動機類型的總稱，自我決定動機理論是理解人類動機的宏觀理論，其突破了既往“按量劃分動機”的局限，認為動機是“從外部動機到內部動機之間的動態連續體”［7］。自我決定動機在精神分裂癥患者的認知矯正治療、體育治療等康復治療中能夠發揮重要作用。本文通過對國內外有關自我決定動機對精神分裂癥影響的研究進行梳理與總結，旨在為提高精神分裂癥患者康復治療依從性、降低疾病致殘率、改善預后提供參考。

本研究創新性：

本文立足于自我決定動機，挖掘精神分裂癥患者自我決定動機特點的復雜性與特異性，深化了對其在精神分裂癥患者康復治療中作用的認識，為臨床制定切實有效的干預方案提供了新的理論視角。

本研究局限性：

本文納入的文獻樣本量有限，且多為橫斷面研究，因果論證力度有待提高，所得結論是否具有普遍意義有待進一步證實。建議今后可以開展縱向研究，擴大樣本數量及來源，驗證研究結論的可復制性與推廣性。

1 自我決定動機的界定

RYAN等［8］提出的自我決定動機理論將動機視作是一個從外部動機到內部動機之間的動態連續體，并依據人的自我決定程度的不同將其劃分為無動機、外部動機和內部動機三類［9］：無動機指行為的發生是無意向、不受自我控制的狀態［10］；內部動機是一種高度自主和自我決定的狀態，代表自我決定的原型；外部動機介于無動機與內部動機之間，是一種部分自主的控制狀態，包括外部調節、內攝調節、認同調節和整合調節［8］。DECI等［9］將高度受控的外部調節和相對受控的內攝調節合稱為受控性動機，將相對自主的認同調節、高度自主的整合調節和高自我決定的內部動機合稱為自我決定動機［11］。不同維度動機間的關系詳見圖1。

圖1 自我決定動機構成及分類Figure 1 Composition and classification of self-determined motivations

2 精神分裂癥患者自我決定動機特征

根據自我決定動機理論，研究者不再局限于把動機作為一個單一的變量，而是將動機視作一個多維結構。對精神分裂癥患者的研究發現：（1）精神分裂癥患者的自我決定動機存在不同程度的損傷。GARD等［12］采用生態瞬時評估法記錄了57名精神分裂癥患者及47名健康受試者的日常行為受無動機、外部動機、內部動機驅使程度，發現與健康受試者相比，精神分裂癥患者的無動機水平較高且外部動機及內部動機均存在不同程度的損傷，其可導致精神分裂癥患者在實現特定目標的過程中出現行為的缺失和維持困難，造成患者治療參與度低下、與社會嚴重脫節等問題［13］。（2）精神分裂癥患者的動機存在明顯異質性，即患者一般情況下動機水平較低，但是在特定情境任務下可表現出較高的內部動機水平［14］。周晨曦等［15］在現有研究基礎上通過聚類分析和潛在剖面分析，從個體層面析出了4類精神分裂癥患者的自我管理動機亞型，分別為 “中自主決定型”“高自主—中受控型”“低動力型”“高混合動機型”，提示精神分裂癥患者發起的某一行為可能是由不同維度自我決定動機共同作用的。因此，在今后的研究中應更加關注精神分裂癥患者在參與康復治療過程中自我決定動機的差異性，明確行為背后的心理機制，以便更加高效地識別出患者在參與治療過程中的驅動力和阻力，從而由外到內地引導患者參與到治療中。

3 精神分裂癥患者自我決定動機的測量工具

3.1 治療自我調節問卷（Treatment Self-regulation Questionnaire，TSRQ） TSRQ由RYAN等［16］于1989年編制，含個體自主動機、內攝調節、外部調節、無動機4個維度，由15個條目組成，采用7級Likert評分。該工具廣泛用于測量慢性病患者的健康行為動機［17］。周晨曦等［18］將該量表引進并在緩解期的精神分裂癥患者中進行了信效度分析，結果顯示：個體自主動機、內攝調節、外部調節、無動機4個維度的 Cronbach's α系數分別為 0.901、0.753、0.711、0.493；重測信度分別為 0.707、0.786、0.571、0.363。無動機維度的信度較低，推測可能是受到了樣本量、隨機誤差等因素影響［19］。因此，未來還需研究TSRQ在我國精神分裂癥患者中的適用性與科學性。

3.2 精神分裂癥內部動機量表（Intrinsic Motivation Inventory for Schizophrenia Research，IMI-SR） IMI-SR 是 CHOI等［20］基于生活質量問卷中涉及內部動機的3個分量表的基礎上，通過測試精神分裂癥患者并增刪相應條目后最終編制而成。該量表為自我報告式量表，含興趣性（指探索某種事物或從事某項活動的特殊態度和傾向）、選擇性（指在任務中可以主動地做出決定）和價值感（指個體在任務中感受到的積極意義及有用性）3個維度，由21個條目組成。通過明確興趣性、選擇性、價值感的喪失程度來反映患者特定任務下的內部動機。該量表各條目間Cronbach's α系數為0.92，重測信度為0.77。各維度Cronbach's α系數均處于0.89～0.95，重測信度均處于0.70～0.74，顯示出了較好的內部一致性和可靠性，是國外應用最廣泛的內部動機評估工具之一［21］，但目前國內尚無該量表的相關報道，其在我國精神分裂癥患者中的適用性也有待進一步驗證。相關研究內容見表1。

表1 自我決定測量工具及動機特征的研究Table 1 Studies on the characteristics and measurement tools of selfdetermined motivation

3.3 基于客觀指標的自我決定動機測量方法 理解自我決定動機的神經基礎，利用核磁共振、事件相關電位技術尋找自我決定動機的客觀指標也是研究的重點之一［22］。目前，已有學者基于自我決定理論設計出可以用于測量個體內部動機的估算時間任務，并采用具有毫秒級時間分辨率的事件相關電位技術對健康人群的內部動機進行了測量，發現了可以客觀表征內部動機神經的電生理指標［23］，這為未來在精神障礙領域應用事件相關電位技術對內部動機進行動態實時測量提供了較為成熟的評價體系。

通過量表等測量工具進行動機評價的方法雖已較為成熟，但仍存在不少問題：（1）動機是一個動態變化的過程，基于量表的自我報告測量方法是在任務完成后對個體動機的測量，無法實時反映出個體的動機水平，且自我報告法較為主觀，易受外界因素影響，從而使測量結果偏離真實水平。（2）目前國內學者多通過國外的量表對我國患者進行動機測量，雖然操作簡單，但卻忽視了中西方思維以及行為發生場景的不同。因此未來應在充分了解我國精神分裂癥患者動機特點的基礎上，進一步開發適用于我國患者的自我決定動機測量工具。

4 自我決定動機在精神分裂癥患者康復治療領域中的作用

近年來，研究者從不同角度研究了自我決定動機在精神分裂癥患者康復治療中的作用，發現其對患者在參與治療過程中行為的預測及維持具有重要意義。目前，有關自我決定動機在康復治療領域的研究主要集中在認知矯正治療及體育治療等方面。

4.1 自我決定動機在精神分裂癥患者認知矯正治療中的作用

認知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，嚴重影響患者的心理社會功能，是造成患者疾病遷延、精神殘疾的重要原因［24］。策略性學習式的認知矯正治療可改善患者的認知功能、緩解精神癥狀并促進患者恢復社會功能［25］。相關研究發現，患者在參與認知矯正治療起始階段內部動機水平越高，在治療過程中的依從性及注意力集中程度就越高，治療效果越好［26］，這與BRYCE等［27］的研究結論一致，即患者進行認知矯正治療前基線時的內部動機水平與患者的治療依從性明顯相關，基線時的內部動機為患者治療后認知功能改善程度的直接預測因子。然而SAPERSTEIN等［28］研究中并未重復上述結果，其研究發現患者治療前基線時的內部動機水平與認知矯正治療依從情況及治療效果之間并不存在相關性，而治療后的內部動機水平與治療效果之間存在正相關。同樣，BEST等［29］研究發現，認知治療過程中較高的出勤率、較好的作業完成情況是改善患者認知功能的正向預測變量，而患者的內部動機和治療效果不存在相關性。有研究提出，目前研究結果產生差異的原因可能是患者治療動機的復雜機制所致，即患者在不同的治療情境下可能會同時結合不同程度的內部與外部動機［30］，因此需根據自我決定程度對動機進行不同類別的區分。這也進一步凸顯了結合不同的優勢變量制定個性化的認知矯正治療方案的重要性［31］。

4.2 自我決定動機在精神分裂癥患者體育治療中的積極作用

體育治療指通過利用適當的體育手段，使精神分裂癥患者置身于健康活動之中，對患者的身心健康帶來一定益處的治療方法［32］，其可以防止或延緩患者精神衰退癥狀，鞏固并提高藥物療效，最終促進患者康復［33］。明確阻礙/促進患者參與體育治療的因素是開展有效治療手段的前提。已有研究表明，較高水平的自我決定動機可以明顯提高精神分裂癥患者參與體育治療的依從性［34］。COSTA等［35］研究發現，患者的內部動機與生活質量是其參與體育治療的正向預測因子。而VANCAMPFORT等［36］研究了包括精神分裂癥在內的首發精神障礙患者參與體育治療的動機與行為變化階段的關系，發現與行動階段和維持階段相比，前意向期患者（此階段患者未意識到體育治療的重要性）的內部動機水平較低，無動機水平較高。VANCAMPFORT等［37］在中老年精神障礙患者中得到的研究結果與前述結果相同，且進一步發現患者軀體化癥狀評分與內部動機水平呈負相關。以上研究表明，內部動機在患者的體育治療中能夠起到一定的促進作用。患者的內部動機水平較高，對體育治療所產生的積極作用的感知程度就越高，從而能對治療項目產生更加強烈的好奇心與興趣［38］，更易投入于體育治療。這提示在體育治療中整合促進內部動機的干預技術，將有助于提高患者在體育治療中的依從性［39］。

自我決定動機理論指出，內部動機受到個體自主、勝任、歸屬三種基本心理需要的影響。在體育治療的過程中，提供滿足患者基本心理需要的運動環境，會明顯提高其內部動機水平［40］，由此引導患者持續參與到體育治療中去。值得注意的是，目前的研究中更多的探討了內部動機對體育治療的積極作用，控制性動機和無動機維度對體育治療的影響研究相對缺乏，對外部動機及無動機維度的負面效應的關注較少。如何在治療中調節外部動機的控制感，促進其不斷內化，還有待進一步研究。見表2。

表2 自我決定動機在康復治療中作用的研究Table 2 Studies on the role of self-determined motivation towards rehabilitation therapy in schizophrenic patients

綜上所述，明確精神分裂癥患者的自我決定動機特征，充分了解患者的基本需求、動機以及健康行為表現特征之間的關系，識別出患者在參與治療過程中的驅動力和阻力，是有效提升精神分裂癥患者的康復治療效果、改善精神分裂癥患者預后的前提。但國內研究對精神分裂癥患者自我決定動機的關注不足，且尚未有專門針對國內患者的成熟測量工具。開發適合我國精神分裂癥患者自我決定動機的測量工具及尋找相應客觀指標是未來的研究重點。此外，從需求催生動機、動機導向行為、行為驅動需求這一動態循環過程來看，目前大部分研究僅停留在動機對精神分裂癥患者健康行為影響層面，以自我決定動機理論為框架的單向式論證較多［26-27，35，37］，缺少需求到動機、動機到行為特征、行為反饋需求的循環分析與相關實證研究，且現有研究多為橫斷面設計，無法持續監測收集患者相關數據。因此，未來可進一步采用縱向研究考察精神分裂癥患者在參與康復治療過程中動機維度的動態變化情況，從而更好地引導患者持續地參與到治療中。

作者貢獻：于凱進行文章的構思與設計、文獻 / 資料收集、可行性分析、論文撰寫；于凱、王宇負責英文摘要翻譯、審核；王宇、王偉梁對文章進行審核與修訂；周郁秋負責文章的質量控制，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“Schizophrenia and（self-determination or selfdetermination motivation）” 為 關 鍵 詞， 檢 索 PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library 數據庫自建庫至2021-08-01的相關文獻。納入標準：（1）精神分裂癥自我決定動機特征，測量工具的研究；（2）自我決定動機在精神分裂癥患者認知矯正治療及體育治療中的作用最新研究進展。排除標準：與研究問題無關、重復及無法找到全文信息的文獻。最終納入相關文獻51篇。