精神分裂癥患者動機損傷及其影響因素研究進展

馬銳，王偉梁，王宇，周郁秋

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神疾病，存在認(rèn)知、思維、情感和行為等精神活動異常。精神分裂癥癥狀主要分為陽性癥狀和陰性癥狀，動機損傷是精神分裂癥常見的陰性癥狀之一，對患者的治療依從性、社會功能、生活質(zhì)量等具有重要影響［1-2］。如何基于動機改善精神分裂癥患者功能結(jié)局，幫助其重新回歸家庭、社會，減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量尤為重要。目前，國內(nèi)外已發(fā)表許多精神分裂癥動機相關(guān)研究，包括探討具體情景下的行為動機、動機損傷的神經(jīng)機制以及動機的測量工具等［3-4］，但尚未檢索到關(guān)于動機損傷的系統(tǒng)性描述文章。因此，本文對精神分裂癥患者動機損傷特征及其相關(guān)研究做一綜述，以期為未來研究提供參考和借鑒。

1 精神分裂癥患者動機損傷的特征

精神分裂癥患者中普遍存在動機損傷，一項調(diào)查精神分裂癥早期動機損傷發(fā)生率的研究結(jié)果顯示，15.1%的患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的動機缺陷，76.5%的患者存在不同程度的動機障礙［2］。YANG等［5］通過獎勵與努力付出任務(wù)對精神分裂癥、雙相障礙及抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙躁狂癥與精神分裂癥患者在高獎勵概率條件下，均存在追求獎賞的動機缺乏，抑郁癥患者與健康對照組的動機在任何獎勵條件下均無顯著差異。說明動機損傷在不同人群中具有差異。因此，了解精神分裂癥患者的動機損傷機制與特點對進一步研究精神分裂癥動機損傷具有重要作用。

1.1 動機損傷的神經(jīng)機制 動機損傷的神經(jīng)機制一直以來都是精神病學(xué)研究的熱點。近些年通過行為學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動機損傷可能與獎勵處理缺陷、強化學(xué)習(xí)不足和努力決策能力下降有關(guān)［6］。此外，多巴胺和腦功能機制異常對動機損傷也有重要的潛在影響，通常涉及腦區(qū)基底核腹側(cè)紋狀體、腹側(cè)被蓋區(qū)、前額葉皮質(zhì)和前扣帶皮質(zhì)等［7］。

獎勵處理缺陷和強化學(xué)習(xí)不足是精神分裂癥患者動機損傷的兩種機制。獎勵處理缺陷是動機損傷的基礎(chǔ)，會導(dǎo)致患者預(yù)測未來回報的能力降低，使患者即使在活動愉悅度正常的情況下，仍很少參與旨在獲得獎勵和目標(biāo)導(dǎo)向行為的活動［8］。強化學(xué)習(xí)是指積極學(xué)習(xí)獲得獎勵的行為或避免不良結(jié)果的行為，強化學(xué)習(xí)不足會影響啟動目標(biāo)導(dǎo)向活動所需的決策能力，使患者難以指導(dǎo)未來的決策和激勵行動的選擇［9］。努力決策能力下降也是導(dǎo)致動機損傷的一種潛在機制，CHANG等［10］對首發(fā)精神分裂癥患者努力分配的調(diào)查結(jié)果顯示，患者總體努力支出沒有減少，但與對照組相比患者表現(xiàn)出想要花費低努力以獲得高價值回報的意愿。以上研究結(jié)果提示，精神分裂癥患者不能在大腦中形成行為結(jié)果的預(yù)期獎勵值，患者付出努力的意愿減少從而導(dǎo)致完成目標(biāo)任務(wù)的動機降低。

精神分裂癥患者的努力分配與多巴胺密切相關(guān)。缺乏多巴胺的嚙齒動物表現(xiàn)出不愿為獎勵而執(zhí)行費力任務(wù)的意愿。此外，通過多巴胺受體激動劑或多巴胺終末病變阻斷紋狀體信號，會導(dǎo)致動物行為改變［11］。進而表明，精神分裂癥患者動機損傷可能是由于多巴胺釋放不足導(dǎo)致的。WOLF等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在獎勵處理過程中，腹側(cè)紋狀體和背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的活動與患者增加努力意愿的行為呈正相關(guān)，CULBRETH等［13］的研究也得出相似結(jié)論，此外神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果顯示，在基于努力的決策過程中患者額葉、頂葉、扣帶回和島狀區(qū)域活動也有所增加［14］。從早期的心理行為學(xué)探索到如今的神經(jīng)科學(xué)研究，精神分裂癥患者動機損傷的機制研究越發(fā)成熟。但與動機損傷有關(guān)的腦機制研究較少，未來可以融合多學(xué)科、應(yīng)用多種測量工具來進一步明確動機損傷的潛在機制。

1.2 動機損傷的特點 精神分裂癥患者動機損傷通常表現(xiàn)為參與各項活動動力減少，是精神分裂癥疾病進程的核心。SCHLOSSER等［15］對不同階段精神分裂癥動機損傷的研究發(fā)現(xiàn)，臨床高危人群與早期和慢性精神分裂癥患者相比動機損傷更為顯著，表現(xiàn)為情緒低落、社交退縮和消費預(yù)期快感明顯減少等；隨著病程延長，早期和慢性精神分裂癥患者消費快感恢復(fù)。說明動機損傷在精神分裂癥臨床高危階段已經(jīng)出現(xiàn)，首次發(fā)病表現(xiàn)明顯，逐漸趨于穩(wěn)定后在整個病程中持續(xù)存在并且表現(xiàn)相對穩(wěn)定。FERVAHA等［16］研究提示，動機損傷在精神分裂癥患者中普遍存在，包括疾病早期階段，是患者不良功能結(jié)局的重要預(yù)測因素。

研究發(fā)現(xiàn)，動機損傷與陰性癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，抑郁和焦慮情緒對患者的獎勵刺激和經(jīng)驗預(yù)期也可能存在一定影響［15］。CHANG等［17］研究表明，除未治期延長會導(dǎo)致陰性癥狀加重外，陰性癥狀在整個疾病過程中的嚴(yán)重程度似乎是穩(wěn)定的。精神分裂癥未治期即首次出現(xiàn)精神病癥狀開始到第一次接受治療前的時間［18］。動機損傷在病程中是否會隨著臨床癥狀變化而波動，目前尚不明確。現(xiàn)有與精神分裂癥動機損傷發(fā)展軌跡相關(guān)的研究有限，今后可通過縱向研究深入探討精神分裂癥不同疾病階段及嚴(yán)重程度的動機損傷特點。總之，動機損傷是臨床高危精神分裂癥患者病情發(fā)展的先兆，是阻礙患者功能恢復(fù)的障礙之一，應(yīng)該成為早期治療的干預(yù)目標(biāo)。

2 動機的定義及評估

回顧以往研究，動機的定義是復(fù)雜的，可能涉及神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)和精神病學(xué)等多個學(xué)科（表1）。其中依據(jù)自我決定理論對精神分裂癥動機進行定義較為常用，這樣的定義方式既可闡明動機的本質(zhì)，又可揭示動機內(nèi)化的連續(xù)過程，有助于研究動機轉(zhuǎn)化和行為產(chǎn)生。精神分裂癥動機損傷是指目標(biāo)導(dǎo)向行為和相關(guān)的內(nèi)部過程（如好奇心、興趣和動力）的減少。冷漠和意志缺乏等在精神分裂癥目標(biāo)導(dǎo)向行為減少研究中常被用來代指動機損傷，作為動機評估指標(biāo)或干預(yù)改善目標(biāo)［19］。但術(shù)語的復(fù)雜性不應(yīng)被忽視，未來需進一步研究這些癥狀間的相關(guān)性以及進行術(shù)語的修訂。

目前國際上常用的動機評估方式包括臨床醫(yī)生評定、動機自我報告和基于努力決策任務(wù)評估（表1）。臨床醫(yī)生評定使用較為靈活，但評估結(jié)果可能受檢查者的主觀影響。動機自我報告操作簡便，且可排除檢查者主觀影響；但是，患者的認(rèn)知能力可能會限制動機取向的自我報告評估。此外，有研究發(fā)現(xiàn)相同情況下應(yīng)用不同測量工具評估動機時結(jié)果出現(xiàn)差異［19］。亦有研究者認(rèn)為只有少數(shù)動機報告適用于精神疾病患者［20］。所以需要更多適合精神障礙患者及其特定認(rèn)知障礙的工具來衡量不同的和具體的動機過程。基于任務(wù)范式提供了一種評估動機缺失的良好方法，但目前測量大腦活動相關(guān)的工具使用相對較少，評估動機的客觀方法仍處于匱乏狀態(tài)。

表1 精神分裂癥動機的定義及評估工具信息Table 1 Definitions and evaluation tools for motivation in schizophrenia

3 動機損傷的影響因素

眾所周知，生物學(xué)遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中占有重要地位。但近年來，有越來越多的證據(jù)表明精神分裂癥的發(fā)生和發(fā)展是生物遺傳因素與社會心理因素共同作用的結(jié)果［29］。因此，社會心理因素對精神分裂癥的影響不容忽視。已有研究證明精神分裂癥動機實際上是隨著時間的推移而動態(tài)變化的［30］，而動機損傷會受一系列精神病性癥狀、生理以及社會心理等因素的影響［25，31］。

3.1 精神病性癥狀 精神分裂癥有三大臨床癥狀：陰性、陽性和認(rèn)知癥狀。動機損傷是陰性癥狀的核心特征。陰性癥狀包括兩個維度：一是動機性的陰性癥狀（比如動機缺失）；二是外在表達性的陰性癥狀（比如言語減少）［32］。CORRELL等［31］研究發(fā)現(xiàn)，陽性癥狀可能導(dǎo)致繼發(fā)性動機損傷，例如患者在經(jīng)歷妄想或幻聽等陽性癥狀后表現(xiàn)為各項行為活動減少和動機缺乏。認(rèn)知癥狀與動機損傷也存在一定聯(lián)系，認(rèn)知功能失調(diào)可能會使患者活在幻想之中導(dǎo)致消極癥狀的發(fā)展，從而缺乏目標(biāo)導(dǎo)向行為［33］。然而，現(xiàn)有關(guān)于動機損傷與精神病性癥狀間的研究有限，仍需要進一步研究。

3.2 認(rèn)知功能缺陷 研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者認(rèn)知和動機間的聯(lián)系在于認(rèn)知和獎賞回路間功能失調(diào)，患病過程中認(rèn)知功能障礙會損害獎勵敏感性，同時動機損傷會破壞認(rèn)知功能［34］，即精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷與動機損傷間存在相互作用，可通過認(rèn)知、獎勵和動機處理的共享神經(jīng)回路連接。神經(jīng)解剖學(xué)方面研究結(jié)果提示，動機損傷患者的腦區(qū)功能異常，包括前扣帶回、杏仁核和前額葉皮質(zhì)等，這些腦區(qū)與工作記憶、社會感知和情緒管理等認(rèn)知功能關(guān)系密切［35］。認(rèn)知缺陷包括社會認(rèn)知和神經(jīng)認(rèn)知損害。FERVAHA等［2］在大樣本精神分裂癥社會認(rèn)知測試中發(fā)現(xiàn)，社會認(rèn)知缺陷會導(dǎo)致動機水平降低。同時，動機損傷也會影響患者的神經(jīng)認(rèn)知，尤其是注意力和執(zhí)行功能方面［36］。另外，最近研究發(fā)現(xiàn)動機會介導(dǎo)神經(jīng)認(rèn)知、社會認(rèn)知對患者自我管理、社會功能和生活質(zhì)量等的影響［37-38］。上述研究認(rèn)為精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷和動機損傷密切相關(guān)，二者共同作用會加速患者功能惡化。因此，研究動機損傷和認(rèn)知功能缺陷之間的作用機制對理解精神分裂癥功能障礙和尋找治療方法是至關(guān)重要的。但目前兩者之間的機制尚不明確，有待進一步研究揭示。

3.3 元認(rèn)知損傷 元認(rèn)知是指個體對自己認(rèn)知加工過程和認(rèn)知結(jié)果的認(rèn)識，即對認(rèn)知的認(rèn)知。理論上講，一定程度的元認(rèn)知對于目標(biāo)導(dǎo)向行為是必要的，可以用于指導(dǎo)任務(wù)選擇。如果沒有識別思想的能力，很難質(zhì)疑關(guān)于自己、他人或世界的錯誤想法，可能會阻礙動機。LUTHER等［39］研究發(fā)現(xiàn)，元認(rèn)知損傷是精神分裂癥患者動機損傷的潛在因素，元認(rèn)知水平的提高能夠預(yù)測6個月后動機的改善。該研究通過必要條件分析法進一步研究發(fā)現(xiàn)，患者至少具備基本水平的元認(rèn)知能力才能獲得高動機，自我反思、他人意識和掌握能力等多個元認(rèn)知領(lǐng)域均是激勵的必要條件，其中65%的患者達到總體元認(rèn)知閾值，只有10%的患者具有較高的動機［40］。研究說明元認(rèn)知是患者動機發(fā)展的必要條件，對指導(dǎo)和支持高水平的目標(biāo)導(dǎo)向行為具有重要作用，但僅限特定的元認(rèn)知領(lǐng)域。此外，即使大部分患者達到元認(rèn)知閾值，仍有少量患者存在高動機，證明其他因素對于動機的發(fā)展同樣存在重要影響。另外，精神分裂癥動機損傷是元認(rèn)知缺陷與功能受損間聯(lián)系的基礎(chǔ)，起調(diào)節(jié)作用［41］。因此，元認(rèn)知損傷是一個顯著的預(yù)測未來動機下降的指標(biāo)，今后可作為改善精神分裂癥動機損傷的干預(yù)目標(biāo)。

3.4 失敗主義信念 失敗主義信念指對自己完成目標(biāo)任務(wù)能力的負(fù)面評價，是一種功能失調(diào)的態(tài)度，在消極癥狀認(rèn)知行為模型中，失敗主義信念會導(dǎo)致不良動機［42］。MCGOVERN等［43］通過瞳孔擴張試驗發(fā)現(xiàn)，失敗主義信念高的患者在任務(wù)難度增加時沒有表現(xiàn)出努力的意愿，即失敗主義信念高的患者不愿意為高難度任務(wù)付出更多努力。REDDY等［44］研究發(fā)現(xiàn)，失敗主義信念在影響與獎勵相關(guān)和基于努力的行為方面發(fā)揮顯著作用，導(dǎo)致在潛在回報面前認(rèn)知努力減少和動機水平降低，與上述研究結(jié)果一致。因此，失敗主義信念可以用于解釋消極癥狀與努力任務(wù)表現(xiàn)間的關(guān)聯(lián)。QUINLAN等［45］研究發(fā)現(xiàn)，不良的神經(jīng)認(rèn)知功能會促進失敗主義信念發(fā)展，導(dǎo)致動機降低和社會退縮，進而干擾對目標(biāo)導(dǎo)向功能任務(wù)的努力參與。因此，失敗主義信念會導(dǎo)致動機損傷，可以作為認(rèn)知行為治療的干預(yù)目標(biāo)來增加患者對目標(biāo)導(dǎo)向活動的動機。

3.5 社會功能缺陷 社會功能可以描述為社會角色、社會適應(yīng)以及獲取信息的能力。NAKAGAMI等［30］對130例精神分裂癥患者進行為期1年的研究結(jié)果顯示，基線心理社會功能能夠預(yù)測動機的變化。高水平的社會參與和密切的人際關(guān)系在精神分裂癥動機方面發(fā)揮保護作用，尤其在疾病早期，定期參與他人生活和相互關(guān)心有助于患者獲得社會認(rèn)可并重建信心［46］。但研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者社會參與時間逐漸減少，設(shè)定的社會目標(biāo)也隨之減少［47］。JAMEEL等［48］研究表明，患者社會支持感知程度降低會導(dǎo)致消極情緒和動機水平降低。因此，社會功能缺陷與動機損傷可能存在相關(guān)性，但現(xiàn)有關(guān)于二者關(guān)系的研究有限，仍待進一步研究驗證。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，動機損傷作為精神分裂患者核心特征之一，受一系列臨床因素的影響。現(xiàn)有研究間動機評估工具和標(biāo)準(zhǔn)的差異限制了各研究之間的可比性，未來研究可通過驗證評估工具之間的相關(guān)性，開發(fā)和調(diào)整更具有針對性的評估工具。此外，動機損傷與許多生理、心理及社會因素密切相關(guān)，包括精神病性癥狀、認(rèn)知功能損傷、元認(rèn)知損傷、失敗主義信念、社會功能缺陷等，但少有研究分析這些變量間的作用機制，因此未來研究需要進一步明確各變量間的作用路徑，為制訂精神分裂癥動機損傷干預(yù)策略提供依據(jù)。

作者貢獻：馬銳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；王偉梁、王宇負(fù)責(zé)進行論文的修訂，英文的修訂；周郁秋負(fù)責(zé)文章質(zhì)量的控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以 Schizophrenia、Motivation、Motivational impairment、Motivation deficits為英文關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Medline、Web of Science、SCI-hub；以精神分裂癥、動機、動機損傷為中文關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普網(wǎng)。檢索時間為建庫至2021年9月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與本研究主題有關(guān)的指南/共識、Meta分析/系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、臨床試驗研究和圖書；排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)信息少、重復(fù)發(fā)表或無法獲得全文的文獻，質(zhì)量差的文獻。