重癥社區(qū)獲得性肺炎患者中醫(yī)臨床證候分布規(guī)律研究

張晨曦 ，關(guān)勝男 ，謝凱 ，張康 ，王海峰

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是一類致命且普遍可見(jiàn)的感染性疾病，在全球范圍內(nèi)具有高發(fā)病率和死亡率［1］。重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）是 CAP的進(jìn)行性嚴(yán)重階段，其感染面積可從肺局部擴(kuò)展至全身，并伴有嚴(yán)重呼吸衰竭、菌血癥、感染性休克、全身器官衰竭等癥狀［2］。SCAP患者的ICU入住率較高，且病死率在2%～20%不等，甚至可達(dá)50%［3］。盡管現(xiàn)有的疫苗預(yù)防、快速診斷測(cè)試和及時(shí)應(yīng)用抗生素等措施使得肺炎的預(yù)防、診斷和治療取得重大進(jìn)展，但SCAP的發(fā)病率和死亡率仍高居不下［2，4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SCAP的治療以抗生素為主、輔以機(jī)械通氣和對(duì)癥處理［5］。然而，隨著抗生素的大量使用，耐藥問(wèn)題也日益嚴(yán)重，造成治療失敗率和感染復(fù)發(fā)率升高，這也是高發(fā)病率和死亡率的驅(qū)動(dòng)因素之一，間接導(dǎo)致醫(yī)療保健成本增加［6-7］。因此，當(dāng)前需要探尋更加優(yōu)化、全面、不良反應(yīng)小的臨床診療方案。中西醫(yī)結(jié)合治療SCAP在緩解臨床癥狀、降低炎性反應(yīng)水平、改善肺功能、提高自身免疫力、縮短住院時(shí)間等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)［8-14］。基于此，本研究回顧性分析SCAP患者臨床數(shù)據(jù)，使用因子分析和系統(tǒng)聚類分析，初步總結(jié)SCAP患者的中醫(yī)臨床證型分布特點(diǎn)，為中西醫(yī)結(jié)合治療SCAP提供證型參考和理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年12月至2021年3月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院治療的SCAP患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2020HL-041-02）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［15］中SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具有詳細(xì)全面的中醫(yī)臨床癥狀及準(zhǔn)確客觀的證候診斷；（3）病例書寫完整；（4）患者年齡＞18歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）胸部CT、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查資料不全者；（2）合并有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺栓塞、肺腫瘤、肺水腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)病例資料庫(kù)，收集西醫(yī)診斷為“肺部感染”“大葉性肺炎”“肺炎”“社區(qū)獲得性肺炎”“重癥肺炎”“重癥社區(qū)獲得性肺炎”或中醫(yī)診斷為“風(fēng)溫肺熱”“喘病”“咳嗽”的住院患者病例資料。記錄患者性別、年齡、癥狀、體征、證型等臨床資料。

1.2.2 證型判定標(biāo)準(zhǔn) 證型是指對(duì)疾病一定階段的病機(jī)概括，癥包括了癥狀和體征，是證型的外在表現(xiàn)和診斷依據(jù)，證型可由病位證素和病性證素組成，如痰熱壅肺證，痰熱為病性證素，肺為病位證素。參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》［16］對(duì)患者的證型進(jìn)行總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel軟件對(duì)性別、年齡、癥狀、證型等進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)癥狀、體征進(jìn)行因子分析和聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 病例收集結(jié)果 最終納入166例SCAP患者，其中男119例，女47例，男女比例為2.53∶1，平均年齡（70.1±15.8）歲。

2.2 證型分布情況 166例患者可分為13種不同的證型，分別為：痰熱壅肺證34.33%（57/166），痰濁阻肺證20.48%（34/166），邪陷正脫證11.44%（19/166），氣陰兩虛證8.43%（14/166），痰熱壅肺兼氣陰兩虛證8.43%（14/166），熱入心包證3.61%（6/166），氣陰兩虛證兼血瘀證3.01%（5/166），肺腎氣虛證3.01%（5/166），風(fēng)熱犯肺證1.80%（3/166），痰濁阻肺兼氣陰兩虛證1.80%（3/166），肺脾氣虛證1.80%（3/166），肺熱腑實(shí)證1.20%（2/166），肺脾氣虛證兼血瘀證0.60%（1/166）。

2.3 中醫(yī)臨床癥狀整理 通過(guò)對(duì)166例患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行收集，參考《中醫(yī)臨床診療屬于-證候部分》［17］、《中醫(yī)診斷學(xué)》［18］進(jìn)行整理、歸納。如：“意識(shí)昏迷”“意識(shí)模糊”統(tǒng)一為“神昏”；“苔薄”“苔薄少”統(tǒng)一為“苔少”；“咽干”“口渴”統(tǒng)一為“口干”；“喘促”“喘息”統(tǒng)一為“喘息氣促”等。采用SPSS 26.0軟件對(duì)癥狀、體征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出其頻數(shù)分布，取頻率大于5%的變量，共計(jì)33個(gè)，其中包含7個(gè)舌象、5個(gè)脈象，如表1所示。

表1 SCAP癥狀、體征頻率分布（n=166）Table 1 Frequency distribution of clinical TCM symptoms in severe community-acquired pneumoniapatients

2.4 因子分析 將頻率＞5%的33個(gè)癥狀和體征導(dǎo)入SPSS 26.0軟件，選擇因子分析，采用主成分分析方法，以最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，默認(rèn)最大收斂迭代次數(shù)為 25，得出 KMO 值為 0.550＞0.50，Bartlett球形檢驗(yàn)顯著性＜0.01，適合做因子分析。依據(jù)方差結(jié)果提取出12個(gè)特征值＞1的因子作為公因子，可以解釋總方差62.842%的信息，相當(dāng)于概括了62.842%的原始數(shù)據(jù)信息，見(jiàn)表2。選取載荷系數(shù)＞0.3的變量，共得到31個(gè)癥狀、體征，根據(jù)《證素辨證法》推斷12個(gè)公因子對(duì)應(yīng)的病性證素，見(jiàn)表3。

表2 12個(gè)公因子的總方差解釋Table 2 Total variance explained by 12 common factors

表3 各個(gè)公因子的癥狀、體征及病性證素Table 3 Symptoms，signs and pathological syndromes described by each common factor

2.5 聚類分析 12個(gè)公因子經(jīng)過(guò)系統(tǒng)聚類分析后，得出譜系圖并在相對(duì)距離10.0處截取，見(jiàn)圖1。參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》［16］，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和本次樣本特征，認(rèn)為分為4類比較合理。F1、F8、F9、F11可聚為一類即痰熱壅肺證，F(xiàn)3、F5、F10可聚為一類即邪陷正脫證，F(xiàn)2、F4、F12可聚類為氣陰兩虛證，F(xiàn)6、F7歸于痰濕阻肺證。各類癥狀、體征特點(diǎn)和證型概括見(jiàn)表4。

圖1 12個(gè)公因子的譜系圖Figure 1 Genealogy diagram of 12 common factors

表4 12個(gè)公因子的聚類分析與證型推斷Table 4 Cluster analysis and factor analysis of 12 common factors

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，門診CAP患者有20%～60%的住院率，其中10%～22%的患者因SCAP需要入住ICU，死亡率高達(dá)56%［19］。SCAP是一種急性肺部感染性疾病，致病菌多樣且普遍，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)，預(yù)后較差［20］。CAP的初始治療仍為經(jīng)驗(yàn)性治療，關(guān)鍵在于抗菌藥物的準(zhǔn)確使用，治療方案的不合理會(huì)導(dǎo)致治療失敗［21］。此外，糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用，也會(huì)增加CAP患者的疾病嚴(yán)重程度和病死率，導(dǎo)致病毒大量復(fù)制、延長(zhǎng)病毒的清除時(shí)間且易繼發(fā)細(xì)菌感染［22-24］。研究發(fā)現(xiàn)中藥治療CAP具有抗病毒、抑制炎性因子、改善炎性反應(yīng)的作用［25-26］，配合西醫(yī)常規(guī)治療能起到相輔相成的作用。目前雖已建立相應(yīng)的SCAP中醫(yī)診療指南，但在實(shí)際臨床工作中，SCAP患者病情危重且變化迅速，臨床證型復(fù)雜難辨，因此通過(guò)收集臨床病例，總結(jié)出貼合臨床實(shí)際的證型分布規(guī)律，為SCAP的臨床證型判斷提供理論依據(jù)，有利于進(jìn)一步優(yōu)化SCAP的辨證論治。

辨證論治是中醫(yī)理論體系的核心與精髓，是中醫(yī)識(shí)別和治療疾病的基本原則。證候標(biāo)準(zhǔn)化有利于推動(dòng)中醫(yī)診斷智能化，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化［27］。探索性的因子分析通過(guò)降維、量化癥狀與證候間的權(quán)重關(guān)系，與主成分分析相結(jié)合后所得數(shù)據(jù)可表達(dá)大部分的樣本信息［28］。聚類分析是主要的數(shù)據(jù)挖掘手段之一，將特征相似樣本歸為一類，尋找其共同規(guī)律，具有客觀性和科學(xué)性［29-30］。本研究所采用的主成分分析法、因子分析及系統(tǒng)聚類分析均屬無(wú)監(jiān)督模型范疇，單純依據(jù)不同癥狀間的差異性、相似性和聚集性，避免了人為主觀性，數(shù)據(jù)結(jié)果更加客觀合理。

CAP在中醫(yī)中屬于“咳嗽”“風(fēng)溫肺熱病”的范疇，因外邪侵表、肺衛(wèi)受邪或正氣不足、抵邪無(wú)力所致。在本次研究中，咳嗽、咳痰癥狀在頻數(shù)統(tǒng)計(jì)中最高，因子載荷值最大，痰熱壅肺證所占比例最高，這與基本病機(jī)和病理因素有關(guān)：風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降，氣上沖逆發(fā)為咳，痰與火為其病理產(chǎn)物。依據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》［16］，CAP臨床常見(jiàn)證型有風(fēng)溫肺熱證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證、氣陰兩虛證，而SCAP患者則常表現(xiàn)為痰熱壅肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、熱陷心包證和邪陷正脫證。老年患者多見(jiàn)痰熱證、痰濕證，亦可兼見(jiàn)外寒內(nèi)熱證、痰濕證。亦有研究顯示風(fēng)熱侵肺證、痰熱郁肺證和氣陰兩虛證為CAP患者的常見(jiàn)癥狀，這些證型亦可見(jiàn)痰濕證和外寒內(nèi)熱證等，SCAP患者以肺熱腑實(shí)證、邪陷正脫證、熱陷心包證居多［31-32］。本研究通過(guò)因子分析、聚類分析并結(jié)合臨床指南將SCAP患者的證型歸納為痰熱壅肺證、邪陷正脫證、氣陰兩虛證、痰濕阻肺證4類，與臨床指南［16］中SCAP主證有所不同的原因可能與樣本量較少有關(guān)，后期需開(kāi)展多中心、大樣本的臨床調(diào)查。痰熱壅肺證患者多因風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱入里，肺失宣降，熱蒸液聚為痰，痰熱侵襲脾胃、胃氣失和；臨床常見(jiàn)發(fā)熱、咳痰量多色黃，伴納呆，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)。邪陷正脫者因邪毒內(nèi)陷而正氣虛脫，可表現(xiàn)為亡陽(yáng)亦可為亡陰，是疾病發(fā)展的危重階段，久病之人或老年患者多見(jiàn)；久病體虛，氣血推動(dòng)無(wú)力，無(wú)法上榮于面則見(jiàn)面色淡白；痰熱郁積或痰飲停聚，日久損傷肺臟則呼吸困難；痰隨氣逆而上，蒙蔽心神則見(jiàn)神昏；氣虛極，不能固機(jī)體，攝津液，可見(jiàn)二便失禁、汗出如脫等癥狀；痰濕之濁在舌面聚集則見(jiàn)苔厚膩，聚集體內(nèi)可見(jiàn)脈弦滑；值得注意的是老年人體內(nèi)易生瘀血［16］，口唇發(fā)紺、舌質(zhì)紫暗為體內(nèi)瘀血之象。患者疾病遷延日久，“衰老積損、熱毒損肺”［16］，則易見(jiàn)氣陰兩虛，肺氣不足則氣短乏力，久病耗津則見(jiàn)痰少、脈細(xì)數(shù)、口干、大便難解，胃氣陰不足可見(jiàn)苔少。痰濕阻肺證患者因痰濁在肺內(nèi)聚集，影響肺之氣機(jī)的升降，因此表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、咳白黏痰、白滑等癥狀。個(gè)別癥狀與其所在證型不全符合，如邪陷正脫證可見(jiàn)血瘀、痰濕阻肺證見(jiàn)脈細(xì)數(shù)，考慮與SCAP臨床病情復(fù)雜程度、患者自身體質(zhì)有關(guān)，可作為兼證存在。

綜上所述：本研究基于病例數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)出SCAP患者的4種臨床證型，為今后臨床診斷和治療提供參考，為優(yōu)化診療方案，降低其復(fù)發(fā)率及病死率、改善臨床干預(yù)措施提供新思路。日后，課題組將擴(kuò)大樣本含量，提高原始資料的完整性及規(guī)范性，更加全面、準(zhǔn)確地為SCAP的中醫(yī)證候分型提供理論依據(jù)。

本研究局限性：

（1）本研究為回顧性單中心研究，且時(shí)間跨度較長(zhǎng)，原始數(shù)據(jù)質(zhì)控問(wèn)題無(wú)法嚴(yán)格把控，可能會(huì)造成信息的偏倚。（2）研究?jī)?nèi)容主要針對(duì)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、舌象、脈象等中醫(yī)臨床癥狀進(jìn)行研究，判別具有主觀性和個(gè)體差異性。（3）缺少相應(yīng)的量化積分等客觀性指標(biāo)。（4）樣本量較少，未來(lái)需要結(jié)合前瞻性研究，進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的數(shù)據(jù)調(diào)查。

作者貢獻(xiàn)：張晨曦進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)施、收集并整理數(shù)據(jù)、撰寫論文、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；關(guān)勝男進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；謝凱、張康進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量控制；王海峰進(jìn)行論文的修訂、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。