西藏地區(qū)膽總管術(shù)后延期膽汁漏1例

梁青山，李慧彬，楊文龍，蘇保登，索朗益西，黃 鵬，呂彥萌，胡根德

膽道結(jié)石是西藏地區(qū)的多發(fā)病，長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)鼐用竦纳眢w健康和生活質(zhì)量。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 聯(lián)合膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy, LC)是目前解決膽道結(jié)石的有效方法之一。膽汁漏是LCBDE的常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后早期，經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療，多數(shù)患者能夠康復(fù)。近期我科收治1例LCBDE膽總管一期縫合術(shù)聯(lián)合LC后延期膽汁漏患者，臨床較為罕見(jiàn)。

1 病例報(bào)告

患者，女，61歲，入院前10 d在我科行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)聯(lián)合LC。術(shù)后7 d經(jīng)彩超確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)滲液后拔除腹腔引流管，正常出院。術(shù)后10 d患者突發(fā)上腹部疼痛入我院消化內(nèi)科，血常規(guī)：白細(xì)胞13.51×10/L，中性粒細(xì)胞百分比78.7%，腹部CT未見(jiàn)異常，給予抗炎對(duì)癥處理。入院第2天訴腹痛加劇，行腹部MRI示：膽囊術(shù)后改變；腹水，不除外膽汁漏可能；雙側(cè)胸腔積液。考慮膽總管取石術(shù)后膽汁漏，遂轉(zhuǎn)入我科行二次手術(shù)。腹腔鏡下探查腹腔可見(jiàn)大量黃綠色滲液，吸凈腹腔內(nèi)滲液，顯露部分肝十二指腸韌帶，見(jiàn)此處膽總管一期縫合口有膽汁滲出，術(shù)中考慮膽總管一期縫合術(shù)后11 d膽汁漏。術(shù)中擬行膽道鏡檢查，因膽總管裂口較小及水腫嚴(yán)重未能實(shí)現(xiàn)。遂于漏口處置入14號(hào)T管，并用4-0可吸收縫線給予間斷縫合膽總管全層。術(shù)中于腹腔內(nèi)共吸出黃綠色滲出液約700 ml。術(shù)后給予抗炎、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后20 d經(jīng)T管注入造影劑攝片示：肝總管、左右肝管及其分支造影劑通行順暢，顯影良好，造影劑進(jìn)入十二指腸順利，未見(jiàn)造影劑溢入腹腔。

2 討 論

西藏地區(qū)有高海拔、高寒及低氣壓的特點(diǎn)，特定的自然環(huán)境一方面決定了當(dāng)?shù)鼐用耖L(zhǎng)期進(jìn)食高脂飲食進(jìn)而誘發(fā)膽道結(jié)石的特點(diǎn)，另一方面導(dǎo)致機(jī)體損傷后愈合時(shí)間延遲。LCBDE是目前常用的治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方式，膽總管的處理分為一期縫合和T管引流，相比T管引流，一期縫合更微創(chuàng)。膽汁漏是LCBDE后常見(jiàn)早期并發(fā)癥，而膽總管直徑、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者自身因素及自然環(huán)境等被認(rèn)為是膽總管術(shù)后膽汁漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)前期的回顧性研究證實(shí)，西藏高原條件下LCBDE膽總管一期縫合術(shù)是安全可行的。

LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)與縫合技術(shù)是導(dǎo)致膽汁漏的重要因素。本例患者治療過(guò)程中，我們采取了LCBDE膽總管一期縫合術(shù)式。通常在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)預(yù)估和術(shù)中比對(duì)腔鏡下器械操作桿直徑來(lái)判定膽總管粗細(xì)，如果膽總管直徑大于8 mm，則認(rèn)為能夠進(jìn)行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)，而小于8 mm的膽總管如果強(qiáng)行進(jìn)行一期縫合會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽總管狹窄或膽汁漏。我科近年來(lái)進(jìn)行的200多例膽總管一期縫合術(shù)中通過(guò)遵循此原則均未出現(xiàn)嚴(yán)重膽汁漏現(xiàn)象。段寧等也發(fā)現(xiàn)，對(duì)纖細(xì)的膽總管進(jìn)行一期縫合后出現(xiàn)膽汁漏的概率顯著增加。本例術(shù)中通過(guò)以腔鏡器械直徑為參照，考慮膽總管直徑大于10 mm，因此在取凈膽總管結(jié)石后進(jìn)行了一期縫合，縫合過(guò)程中，首先在膽總管切開(kāi)上緣處以4-0可吸收線縫合一針，打結(jié)后剪斷短端線頭，以長(zhǎng)端線頭為牽引輕柔提起膽總管進(jìn)行后續(xù)縫合，針距為2 mm。鑒于不同術(shù)者、縫合針線和腔鏡下器械等對(duì)于膽總管縫合精確度的把握上有所差別，我科LCBDE膽總管一期縫合術(shù)均由同一術(shù)者完成，縫合線采用3-0可吸收縫線，基本可排除縫合操作引起的術(shù)后膽汁漏。此外如果是由于縫合操作引起的膽汁漏，術(shù)后早期患者腹腔引流管內(nèi)會(huì)觀察到持續(xù)24 h的膽汁引出，本例患者在術(shù)后7 d內(nèi)并無(wú)以上現(xiàn)象出現(xiàn)。

腹腔引流管的拔除時(shí)間的個(gè)體化對(duì)于術(shù)后膽汁漏的預(yù)防至關(guān)重要。膽汁漏一般發(fā)生在膽總管術(shù)后3～5 d，而術(shù)后11 d再發(fā)膽汁漏極其少見(jiàn)。牟秀芳等通過(guò)回顧性研究總結(jié)了217例膽總管術(shù)后患者資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽汁漏發(fā)生時(shí)間多集中在術(shù)后5 d。留置腹腔引流管能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期膽汁漏，通常腹腔引流連續(xù)48 h少于10 ml時(shí)即可拔除，本例在術(shù)后7 d經(jīng)腹腔彩超探查無(wú)腹腔積液后拔除腹腔引流管，且拔管后的72 h內(nèi)患者無(wú)任何不適主訴。而在術(shù)后第11天突發(fā)膽汁漏，這種情況較為罕見(jiàn)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，患者有長(zhǎng)期的胃病史并伴反酸嘔吐等癥狀，在住院治療期間給予了抑酸等處理，患者胃病癥狀有效緩解，出院后患者未按時(shí)服藥，反酸嘔吐加重，頻繁嘔吐導(dǎo)致腸管內(nèi)壓力逆行傳遞至膽道，進(jìn)而導(dǎo)致膽總管縫合處壓力持續(xù)性增高，筆者推測(cè)這與延期出現(xiàn)膽汁漏的現(xiàn)象有一定關(guān)聯(lián)。另一方面，患者心理負(fù)擔(dān)極重，強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)影響機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增加，促使腎上腺激素及去甲腎上腺激素增加，引起血管收縮，加劇胃腸道的功能紊亂，影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況及膽總管縫合處的愈合。此外，西藏高原特殊的低氧、低氣壓環(huán)境對(duì)于LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后的愈合延遲效應(yīng)也不容小覷。

總之，術(shù)前嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后密切觀察引流管，疏導(dǎo)患者心理壓力，持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)用抗膽堿能藥物松弛十二指腸乳頭括約肌降低膽管內(nèi)壓力等措施，對(duì)于緩解膽道壓力升高，預(yù)防膽汁漏的發(fā)生具有重要作用。