關(guān)節(jié)外彈響髖臨床診斷與治療新進(jìn)展

劉愛鵬，賈 鵬 綜述 狄海威 審校

彈響髖(snapping hip，SH)于1859年由Perrin首次提出并作為一種臨床病癥，主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生彈響感。SH在普通人群中常見,多發(fā)于發(fā)育過程中的青少年、運(yùn)動(dòng)員和活動(dòng)量突然增加的人群。大部分表現(xiàn)為無痛性，并發(fā)大轉(zhuǎn)子滑囊或髖周軟組織無菌性炎性反應(yīng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，被稱為彈響髖綜合征(snapping hip syndrome，SHS)，目前，普遍認(rèn)為勞損是造成本病的主要原因。另外，長(zhǎng)期肌內(nèi)注射史、髖部手術(shù)、創(chuàng)傷及發(fā)育異常也可引起。本文通過對(duì)關(guān)節(jié)外SH臨床診斷與治療新進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床防治提供參考。

1 臨床診斷

1.1 分型 根據(jù)彈響的位置不同，SH分為關(guān)節(jié)內(nèi)型和關(guān)節(jié)外型。關(guān)節(jié)內(nèi)型彈響髖(intra-articular type, IASH)臨床少見，多由髖臼盂唇撕裂、軟骨缺損、游離體和骨折碎片等導(dǎo)致。關(guān)節(jié)外型包括兩種類型：一種表現(xiàn)為髂脛束或臀大肌前緣肌腱的增厚部分在大轉(zhuǎn)子上劃過時(shí)發(fā)生彈響，稱為外側(cè)型(external snapping hip，ESH)；另一種表現(xiàn)為髂股韌帶、髂腰肌肌腱滑過股骨頭或髖臼緣時(shí)發(fā)生彈響，稱為內(nèi)側(cè)型(internal snapping hip，ISH)。ESH臨床最為常見，ISH和IASH因發(fā)病部位臨近，癥狀相似，臨床上不易區(qū)分。

1.2 體格檢查及影像學(xué)檢查 ESH發(fā)生率高達(dá)5%～10%,多數(shù)患者曾有明確的外傷史，初期癥狀不明顯，后期由于活動(dòng)量的恢復(fù)和增加而逐漸出現(xiàn)彈響及疼痛,這種彈響在站立姿勢(shì)下最容易誘發(fā)，以往患者會(huì)經(jīng)常主動(dòng)地展示這種“啪啪”響聲。ESH可以通過體格檢查診斷，常表現(xiàn)為叩、觸診大轉(zhuǎn)子時(shí)疼痛，局部可觸及瘢痕樣條索，當(dāng)股骨旋轉(zhuǎn)和屈曲時(shí)伴隨彈響的出現(xiàn)時(shí)，患者自覺有髖關(guān)節(jié)脫位的感覺。Willett等認(rèn)為，Ober征陽(yáng)性提示髂脛束或闊筋膜張肌攣縮，但對(duì)于ESH診斷特異性不高，可作為參考體征。ISH發(fā)病率較低，彈響部位多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)前側(cè)，伴有臀中肌無力，這種類型彈響更易被聽到。臨床常根據(jù)患者手指按壓的方法確定彈響區(qū)域，明確病變的解剖位置，并對(duì)ESH和ISH作出初步診斷。骨盆正位X線片和髖關(guān)節(jié)橫斷面CT掃描可清楚顯示正常解剖結(jié)構(gòu)，排除髖關(guān)節(jié)及周圍骨性病變,但不能發(fā)現(xiàn)由髂腰肌或髂脛束造成彈響的具體病變部位。MRI可清楚顯示大轉(zhuǎn)子滑囊、髂腰肌囊或髖周軟組織的炎性反應(yīng)變化，是輔助診斷ESH重要依據(jù)。此外，Leunig等報(bào)道，MRI結(jié)合關(guān)節(jié)造影術(shù)能更直觀顯示盂唇樣病變,有助鑒別彈響類型。近年來，超聲技術(shù)被用于髂脛束及髂腰肌腱動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)可視化研究，可完整顯示髖關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中髂脛束移動(dòng)軌跡，可明確ESH診斷，具有無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

2 發(fā)病機(jī)制

ESH作為SH的最常見類型，主要病因涉及大轉(zhuǎn)子及其周圍的軟組織，尤其是髂脛束。髂脛束是包繞大腿的深筋膜(闊筋膜)的外側(cè)增厚部分，起自髂前上棘外緣，上部分為兩層在前緣包裹闊筋膜張肌并相互移行，后緣與臀大肌肌腱相延續(xù)，向下延伸至大腿外側(cè),呈“鴉爪形”止于Gerdy結(jié)節(jié)、脛骨外側(cè)髁、腓骨頭和膝關(guān)節(jié)囊,在髖外展和行走時(shí)具有穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)作用。ESH為髂脛束后部或臀大肌前緣增厚導(dǎo)致其在大轉(zhuǎn)子上滑動(dòng)引起，機(jī)械性髖關(guān)節(jié)改變也可能改變髂脛束與大轉(zhuǎn)子之間的正常解剖關(guān)系，從而導(dǎo)致ESH，包括頸干角異常(髖內(nèi)翻)、大轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)、手術(shù)后的醫(yī)源性損傷(全髖置換術(shù)后纖維化瘢痕組織，大轉(zhuǎn)子過度突出，股骨假體放置偏外)，以及使用髂脛束用于膝關(guān)節(jié)重建術(shù)等，Andronic等對(duì)31例患者進(jìn)行評(píng)估骨形態(tài)的放射學(xué)參數(shù)的多元回歸分析，認(rèn)為ESH發(fā)病與股骨偏移增加相關(guān)，證明髖關(guān)節(jié)偏移指數(shù)的增加可作為ESH的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3 治 療

3.1 非手術(shù)治療 大多數(shù)ESH患者無癥狀，不需要臨床治療，但對(duì)于發(fā)生疼痛等癥狀的患者，應(yīng)首先進(jìn)行非手術(shù)治療來緩解疼痛、靈活性和平衡肢體長(zhǎng)度差異，主要采用口服非甾體抗炎藥、避免誘發(fā)彈響發(fā)作的動(dòng)作及減少體育活動(dòng)等。對(duì)于癥狀較頑固的，可在局部注射皮質(zhì)類固醇類藥物,制定針對(duì)髂脛束和髂腰肌的拉伸計(jì)劃和物理療法，包括激光療法和體外沖擊波等，減輕疼痛。Flanum等對(duì)23例患者應(yīng)用局部皮質(zhì)類固醇類藥物注射治療，結(jié)果15例疼痛緩解，但藥物的不良反應(yīng)較大。近年來，ESH的非手術(shù)治療更傾向于針對(duì)髂脛束、髂腰肌等進(jìn)行拉伸功能鍛煉及物理治療。Frizziero等對(duì)229例ESH患者非手術(shù)治療情況進(jìn)行回顧性研究，分為皮質(zhì)類固醇注射組、拉伸康復(fù)訓(xùn)練組和沖擊波治療組，結(jié)果顯示皮質(zhì)類固醇組近期療效最滿意，但拉伸康復(fù)訓(xùn)練組和沖擊波組癥狀復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期療效更確切，說明有創(chuàng)治療療效不持久。但無論采用何種治療方案，非手術(shù)治療應(yīng)持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月以上。

3.2 中醫(yī)特色治療 目前，對(duì)于ESH在我國(guó)中醫(yī)學(xué)尚無對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)認(rèn)為病因是由于關(guān)節(jié)活動(dòng)過度，積損成疾，致局部肌筋氣血凝滯，遷延日久影響筋骨樞利而形成彈響。近年來，有多項(xiàng)關(guān)于采用ESH中醫(yī)特色療法取得良好療效的研究。史國(guó)號(hào)等報(bào)道，對(duì)30例ESH患者采用小針刀結(jié)合中藥熏洗(舒筋活絡(luò)方)治療，結(jié)果治愈20例、顯效9例，總有效率達(dá)96.6%。羅淵等對(duì)ESH患者采取小針刀“豐”字形松解髂脛束，療效肯定，術(shù)后VAS評(píng)分、iHOT-12國(guó)際髖關(guān)節(jié)評(píng)分均有明顯改善。朱滿華等報(bào)道采用鈹針定點(diǎn)松解合并鹽酸青藤堿介入治療，臨床療效滿意。

3.3 手術(shù)治療 非手術(shù)治療可以使患者緩解疼痛，但對(duì)消除髖部彈響效果不佳。多數(shù)學(xué)者更傾向于早期手術(shù)，通過松解延長(zhǎng)攣縮的髂脛束以解決彈響的目的。主要采用傳統(tǒng)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，但對(duì)于不同攣縮程度的ESH患者，尚沒有標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式。

3.3.1 開放手術(shù)治療 Brignall等1991年對(duì)6例8側(cè)髖患者應(yīng)用一種Z成形術(shù)治療，除2例3側(cè)髖術(shù)后殘留偶發(fā)性疼痛外，其余4例取得滿意效果，此技術(shù)逐漸成為ESH的最常用術(shù)式。2009年Yoon等對(duì)44例采用髂脛束或臀大肌纖維攣縮帶 “十”字形切開松解術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)術(shù)后癥狀緩解程度、滿意度和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，平均隨訪 62個(gè)月，結(jié)果所有患者癥狀均得到緩解，臨床療效滿意，其中5例發(fā)生彈響復(fù)發(fā)，但癥狀較輕，均不需要進(jìn)行二次手術(shù)。2011年Nam等報(bào)道，對(duì)14例髖應(yīng)用改良的Z成形術(shù)松解臀大肌和髂脛束攣縮帶，技術(shù)要點(diǎn)為在松解完成后，使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，將Z形切口轉(zhuǎn)至松弛位，后盡可能在有限范圍內(nèi)縫合。所有患者疼痛、彈響和功能障礙完全消除，隨訪無病例復(fù)發(fā)，無外展肌無力或大轉(zhuǎn)子端刺激等并發(fā)癥。

3.3.2 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療 近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)不僅可以緩解大轉(zhuǎn)子外側(cè)疼痛，有效消除彈響，也可以避免開放手術(shù)切口及創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后瘢痕粘連等問題，逐漸成為ESH最佳治療方法。

2013年，Polesello等在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)8例患者松解臀大肌股骨止點(diǎn)，降低髂脛束復(fù)合體的張力，除1例無效外，7例彈響和疼痛癥狀完全消失，且未出現(xiàn)并發(fā)癥，證明臀大肌和髂脛束之間存在解剖和功能相關(guān)性，臀大肌腱松解延長(zhǎng)可有效降低髂脛束的張力。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，髂脛束有穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的作用，非解剖延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致髖外展肌負(fù)荷增加，影響髖關(guān)節(jié)功能。文獻(xiàn)[24]采用一種射頻刀在大轉(zhuǎn)子外側(cè)沿前后緣橫向切開髂脛束，利用刨削刀順髂脛束切口探入并切除大轉(zhuǎn)子滑囊，但僅有60%的患者癥狀完全消失。2020年報(bào)道了一種采用關(guān)節(jié)鏡下髂脛束“扇形”切口的術(shù)式，認(rèn)為髂脛束在大轉(zhuǎn)子上摩擦不是導(dǎo)致ESH的唯一原因，臀筋膜或臀大肌前部瘢痕與彈響也存在相關(guān)性，此方法最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠根據(jù)術(shù)中觀察逐步擴(kuò)大手術(shù)范圍，起到了量身定制的手術(shù)效果。2021年，Manuel等介紹了一種新型超微創(chuàng)手術(shù)，局部麻醉下利用超聲引導(dǎo)確定攣縮帶位置，采用勾刀通過小切口進(jìn)入皮下行髂脛束橫向松解，具有門診可操作、創(chuàng)傷微小的優(yōu)勢(shì)。14 例患者接受治療后均治愈，且術(shù)后1年VAS 評(píng)分、HHS評(píng)分均明顯改善。

3.4 并發(fā)癥 盡管手術(shù)治療可以很好的解決疼痛和消除物理性彈響，但有創(chuàng)操作易引起并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，包括組織黏連、外展無力、trendelenburg步態(tài)、股外側(cè)皮神經(jīng)感覺障礙、異位骨化、滑囊疼痛和感染等。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員或舞者來說，髖外展無力或trendelenburg步態(tài)的持續(xù)存在是一個(gè)顯著障礙。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療常見并發(fā)癥是彈響癥狀的復(fù)發(fā)，但與開放手術(shù)相比，發(fā)生率較低。文獻(xiàn)[27]對(duì)18例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡髂脛束松解治療的患者進(jìn)行了平均7年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥。

綜上所述，關(guān)節(jié)外SH診斷與治療臨床方法多樣，目前多主張首先進(jìn)行包括藥物、理療、封閉、功能訓(xùn)練等非手術(shù)治療。近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在本病認(rèn)識(shí)及治療上取得了積極的進(jìn)展，尤其是小針刀的應(yīng)用，更具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，逐漸得到更多學(xué)者推崇。在非手術(shù)治療失敗的情況下，手術(shù)治療是一種有效的方法，特別在消除機(jī)械性彈響和改善疼痛方面，有較大優(yōu)勢(shì)。但相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式，隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療會(huì)得到更廣泛運(yùn)用。