微創拔牙與傳統拔牙方法對阻生智齒拔除的療效比較

姜輝，修力軍，朱光來

(六安市中醫院口腔科，安徽 六安 237001)

阻生智齒易引發頜骨囊腫、鄰牙齲壞、智齒冠周炎等疾病，臨床常以阻生智齒拔除術進行治療。傳統拔牙法是利用敲錘去骨、翻瓣或劈冠去骨、牙挺增隙等操作進行，但因患牙本身存在解剖異變及周圍阻力、視線和操作空間受限等，在拔除復雜、難度較大的阻生智齒時，易發生斷根、牙齦撕裂、鄰牙損傷等并發癥，影響療效[1]。因此，探索治療效果更好、更安全的阻生智齒拔除法成為臨床研究的重點和熱點。隨現代醫療技術的發展，微創拔牙刀、高速渦輪牙鉆等在阻生智齒拔除術中的應用漸廣，其用于微創拔牙法中可有效減小手術創傷，迅速、準確的完成鋸冠、去骨、增隙等操作[2-3]。但有學者[4]指出，微創拔牙法不僅是手術器械的改變，還應包括圍術期鎮痛和鎮靜、拔牙方法、手術決策、術后引流等。本研究旨在探究微創拔牙與傳統拔牙法對阻生智齒拔除術術后疼痛、并發癥及傷口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年8月六安市中醫院收治的126例阻生智齒患者為研究對象，依據拔牙術式不同分為傳統組和微創組，每組各63例。本研究通過醫學倫理委員會審批，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)經影像學檢查確認為近中阻生智齒、水平阻生智齒，且符合阻生智齒拔除術指征；(2)年齡>18歲；(3)具有基本溝通能力、認知能力；(4)術前張口度正常，鄰牙與其牙周組織正常；(5)患者知情自愿參與研究。排除標準：(1)存在拔牙禁忌癥者；(2)存在凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全者；(3)術前1周有鎮痛藥、消炎藥應用史；(4)對本研究麻醉藥物過敏者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在術前進行牙科CT或全頜曲面斷層片等檢查，評判阻生智齒的阻生類型、阻生程度等，根據阻生智齒大小、形態、位置等因素設計合理手術方法。傳統組采用傳統拔牙法，常規消毒鋪巾，使用2%的鹽酸利多卡因注射液(5 mL∶0.1 g，上海朝暉藥業有限公司)對舌神經、下槽神經、頰神經等進行局部阻滯麻醉，結合手術方案和實際情況進行智齒拔除，通常為：切開患齒周圍軟組織，充分暴露骨組織和牙體，使用骨鑿劈冠來去除周圍阻力，在牙根和牙槽骨之間放入牙挺，利用拔牙挺或牙鉗拔除患牙，清理拔牙窩，復位，縫合。微創組采用微創拔牙法，常規消毒鋪巾，在使用利多卡因進行局部神經阻滯麻醉基礎上，在術前30 min服用依托考昔片(60 mg，Frosst Iberica SA)60 mg，對智齒周圍組織進行局部浸潤麻醉，并持續正壓注射入牙周膜內，參考文獻[5]進行手術方案設計，結合實際情況進行智齒拔除，通常為：切開患齒周圍軟組織，暴露牙體，使用高速渦輪牙鉆除去覆蓋于患齒體表的骨組織，分離牙根、牙冠，在牙根與牙槽骨之間插入微創拔牙刀，切斷牙周膜，挺松或輕旋患牙，順牙根長軸脫位，拔除，清理拔牙窩，復位，放置引流條，固定并縫合，引流條在24 h后取出。兩組術后均用進行壓迫止血，囑患者術日不漱口、飲食應細軟溫涼、不舔撥牙窩或吮吸拔牙窩，口服阿莫西林膠囊 (0.25 g，華北制藥股份有限公司)，0.5 g/次，3次/d，連用3 d和甲硝唑片(0.2 g，河南天方藥業股份有限公司)，0.2 g/次，3次/d ，連用3 d。術后1周拆線，不適隨診。

1.3 觀察指標

(1)手術一般情況：包括手術時間、拔牙窩完整性、斷根率、張口受限度、面頰部組織腫脹度。拔牙窩完整性：以完整為Ⅰ級計1分，輕度損傷為Ⅱ級計2分，中度損傷為Ⅲ級計3分，重度損傷為Ⅳ級計4分，嚴重損傷為Ⅴ級計5分；面頰部組織腫脹度：以無腫脹計1分，輕度腫脹計2分，中度腫脹計3分，較重腫脹計4分，重度腫脹計5分。(2)術后疼痛：采術后6、12、24 h時用疼痛視覺模式評分(VAS)評估，共0～10分，評分越高提示患者疼痛感越重。(3)并發癥發生情況：包括術后1周內干槽癥、鄰牙松動、感染、牙齦撕裂、出血等。(4)傷口愈合情況：檢查患者術后1周時傷口愈合情況。優：黏膜愈合完全；良：黏膜下豐滿，黏膜基本愈合，傷口或有部分暴露，但無紅腫；一般：黏膜下凹陷，黏膜部分愈合，有傷口暴露但無紅腫；差：傷口紅腫，牙槽骨暴露，或傷口裂開。以優、良例數之和計算傷口愈合優良率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

與傳統組相比，微創組的手術用時更短、拔牙窩完整性更高、斷根率更低、面頰部組織腫脹度更小，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者術后疼痛比較

微創組術后6、12、24 h時的VAS評分均低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較分)

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

傳統組術后并發癥總發生率高于微創組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者傷口愈合情況比較

微創組術后傷口愈合情況優于傳統組(Z=7.932，P<0.05)，且微創組傷口愈合優良率高于傳統組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組傷口愈合情況比較[n(%)]

3 討論

阻生智齒拔除術是口腔頜面外科常見且基本的治療術式，旨在改善患者口腔功能。但阻生智齒生長位置及其解剖結構較為復雜，操作空間小，加之傳統拔牙器械在操作時往往需要借用拔牙錘敲擊增加用力，震動較大，易損傷周圍軟硬組織，且患者因此產生心理恐懼，臨床操作存在一定限制，也可能不利于最終療效[6]。微創外科(MIS)技術即是指凡是在保證治療效果的前提下能減少患者生理、心理創傷的一類手術，在口腔醫學領域中的應用不僅是一次技術革新，也體現了現代醫學“以患者為中心”的理念[7]。

微創拔牙使用新型拔牙器械，高速渦輪牙鉆可輕松、準確、快速的進行切削，在多方向上有效去除牙及骨阻力；微創拔牙刀比牙挺鋒利，可進行插入牙槽骨和牙根間隙，輕松切開牙齦黏膜、切斷松質骨和牙周韌帶，且不需用拔牙錘敲擊增隙，可以極大的提高患者舒適度，避免意外損傷。本研究結果顯示，與傳統組相比，微創組的手術用時更短、拔牙窩完整性更高、斷根率更低(P<0.05)，術后張口受限度和面頰部組織腫脹度更小(P<0.05)，與Hong等[8]研究結果基本一致，表明微創拔牙法拔除阻生智齒的各項手術指標均優于傳統拔牙法，體現了微創拔牙法的生理微創性。疼痛可激發并加重患者應激反應、降低其治療依從性，是患者術后的主訴癥狀之一。本研究實施的微創拔牙法在改變拔牙器械的同時，注重患者圍術期的鎮痛，通過增加患齒周圍局部浸潤麻醉、牙周膜內正壓注射麻醉等手段提高術中麻醉深度，用以改善患者手術體驗，并在術前用依托考昔進行超前鎮痛，從而抑制神經性疼痛[9]；同時，微創拔牙法對患者拔牙窩的損傷更小。既往研究[10]顯示，機體組織的損傷越小，其產生的創傷應激反應越輕微，疼痛感也就越輕，腫脹程度也與疼痛存在正相關。本研究結果顯示，微創組術后6、12、24 h時的VAS評分均低于傳統組，表明微創拔牙法相較于傳統拔牙法可更有效的減輕阻生智齒患者的術后疼痛。

智齒的生長位置靠后，其后方為咽旁間隙、下方為下頜神經管，臨近位置解剖結構重要，傳統拔牙法主要利用杠桿原理、楔力原理使用錘擊劈冠、增隙、鑿骨等，可能損傷下頜骨、下齒槽神經等，造成鄰牙松動、牙齦撕裂等并發癥的風險較大，將增加患者痛苦[11]。微創拔牙法不使用錘擊，且參考手術決策樹狀圖進行手術，步驟和目的更明晰，患者的緊張感和焦慮感明顯降低，體現了心理微創性；微創組使用的新型拔牙器械也可更好的去除患齒周圍阻力、牙槽骨、分離牙根牙冠及牙周膜等，減少創傷；高速渦輪牙鉆的強切割力、切割方向和范圍的精準控制性均可保障各切割環節的準確性，避免其他組織部位損傷，確保拔牙完整性；高速渦輪牙鉆的強切割力也可縮短手術耗時，改善張口受限度，減輕患者痛苦；另外，高速渦輪牙鉆氣流向上或兩側分流，不僅可及時冷卻局部組織，還可防治感染物吹入深部組織，避免組織氣腫及感染的發生[12-13]；新型拔牙工具的使用可有效降低用力點，防止牙槽骨斷裂或患牙根折，提高手術安全性[14]。本研究結果顯示，微創組術后并發癥總發生率低于傳統組(P<0.05)，表明微創拔牙法可明顯降低阻生智齒拔牙術后患者并發癥發生風險。另外，本研究還發現，微創組術后傷口愈合情況優于傳統組(P<0.05)，且微創組傷口愈合優良率更高(P<0.05)，表明微創拔牙法更利于阻生智齒拔除術后患者創傷的愈合，可能與微創拔牙法造成的局部組織損傷更小、并發癥發生率更低有關。

綜上所述，與傳統拔牙法相比，使用微創拔牙法拔除阻生智齒可縮短手術時間，降低斷根率，提高拔牙窩完整性，減輕患者術后張口受限度、面頰部組織腫脹度及疼痛感，降低術后并發癥發生風險，有利于傷口愈合，對提高阻生智齒治療效果具有積極意義。