動(dòng)態(tài)心電圖評估急性心肌梗死患者心率變異性、心臟自主神經(jīng)功能的價(jià)值研究

錢華，譚茗月，劉艷

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科心電圖室，陜西 西安 710000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)由冠狀動(dòng)脈缺血、缺氧導(dǎo)致，具有發(fā)病迅速、持續(xù)性疼痛且劇烈的特點(diǎn)，就醫(yī)不及時(shí)則有休克的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命[1]。由于當(dāng)前AMI發(fā)病率、致殘率與致死率逐年上升，發(fā)病人群呈年輕態(tài)，因此發(fā)掘敏感性高的診斷指標(biāo)對及時(shí)識別AMI作用關(guān)鍵，且是提高患者預(yù)后的有效途徑[2]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是通過對心動(dòng)周期的分析從而判斷心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)，而心臟自主神經(jīng)功能可反應(yīng)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、心臟供血與節(jié)律的穩(wěn)定性[3]。隨著當(dāng)前科技發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖因其無創(chuàng)操作、應(yīng)用簡便且能持續(xù)性監(jiān)測患者生命體征在各類疾病中應(yīng)用廣泛，相較于常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖通過長時(shí)間的持續(xù)監(jiān)測，可敏感發(fā)覺無癥狀的心功能異常[4]。基于此，本研究擬選擇動(dòng)態(tài)心電圖評估AMI患者心率變異性與心臟自主神經(jīng)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查并確診AMI的152例患者的臨床資料，納入觀察組。其中男性86例，女性66例，平均(56.48±10.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性心肌梗死》[5]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程<7 d者；(2)需住院觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并先天性疾病或嚴(yán)重臟器功能損傷者；(3)近3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史或入院前48 h內(nèi)服用過相關(guān)藥物者；(4)合并免疫功能障礙或血液功能異常者；(5)陳舊性心肌梗死患者；(6)妊娠期婦女。另將同期150名行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的體檢健康者納入對照組，其中男性79例，女性71例；平均(55.14±11.25)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者在明確診斷后進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronary care unit，CCU)，給予常規(guī)干預(yù)方式，包括吸氧，用藥，必要時(shí)進(jìn)行溶栓治療，同時(shí)在6 h內(nèi)開始使用24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀(美國飛利浦公司)監(jiān)測心電信號，時(shí)間段盡量選擇早8點(diǎn)至次日早8點(diǎn)。具體操作為：采用指導(dǎo)患者站位，對需貼電極處使用75%乙醇進(jìn)行消毒并清除油脂，幫助患者佩戴記錄儀，告知注意事項(xiàng)。24 h后摘下記錄儀，對心電數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，經(jīng)飛利浦動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對照組受試者入院時(shí)進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測過程同觀察組。

1.3 檢測方法

兩組受試者入院時(shí)經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測，分別記錄HRV指標(biāo)[竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal R-R intervals，SDNN)、每5 min時(shí)段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of average normal R-R intervals，SDANN)、相鄰R-R間期差值的平方根(root mean square of successive difleremes，rMSSD)]、心臟自主神經(jīng)功能[心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)、連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)]水平。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組受試者入院時(shí)HRV指標(biāo)(SDNN、SDANN、rMSSD)、心臟自主神經(jīng)功能(DC、DRs)水平差異。以觀察組患者入院時(shí)GRACE評分[7]作為AMI危險(xiǎn)程度評估依據(jù)，將其分為低危組(GRACE≤88分)、中危組(89分≤GRACE≤118分)和高危組(GRACE≥119)，比較三亞組患者入院時(shí)HRV指標(biāo)、心臟自主神經(jīng)功能水平差異；采用Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析AMI患者HRV指標(biāo)、心臟自主神經(jīng)功能與AMI危險(xiǎn)程度的相關(guān)性。以觀察組患者治療期間死亡情況作為預(yù)后評估依據(jù)，將其分為生存亞組與死亡亞組；經(jīng)受試者工作特征曲線(ROC)評估HRV指標(biāo)、心臟自主神經(jīng)功能水平在AMI患者不良結(jié)局中的預(yù)測效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者入院時(shí)HRV指標(biāo)對比

入院時(shí)，觀察組SDNN、SDANN、rMSSD水平低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組受試者入院時(shí)HRV指標(biāo)對比

2.2 兩組受試者入院時(shí)心臟自主神經(jīng)功能水平對比

入院時(shí)，觀察組DC、DRs水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組受試者入院時(shí)心臟自主神經(jīng)功能水平對比

2.3 不同危險(xiǎn)程度AMI患者入院時(shí)HRV水平對比

以觀察組患者入院時(shí)GRACE評分作為疾病危險(xiǎn)程度評估依據(jù)，將其分為低危組(GRACE≤88分，n=60)、中危組(89分≤GRACE≤118分，n=68)和高危組(GRACE≥119，n=24)。入院時(shí)，三亞組患者組間rMSSD水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SDNN、SDANN組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同危險(xiǎn)程度的AMI患者入院時(shí)HRV水平對比

2.4 不同危險(xiǎn)程度AMI患者入院時(shí)心臟自主神經(jīng)功能水平對比

入院時(shí)，三亞組患者DC、DR2、DR8水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，DR4組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 不同危險(xiǎn)程度的AMI患者入院時(shí)心臟自主神經(jīng)功能水平對比

2.5 AMI患者入院時(shí)危險(xiǎn)程度與HRV、心臟自主神經(jīng)功能水平相關(guān)性分析

Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析顯示，AMI患者入院時(shí)rMSSD、DC、DR2、DR8與危險(xiǎn)程度呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)。見表5。

表5 AMI患者入院時(shí)危險(xiǎn)程度與HRV、心臟自主神經(jīng)功能水平相關(guān)性

2.6 HRV、心臟自主神經(jīng)功能水平在AMI患者不良結(jié)局的預(yù)測效能

以觀察組患者治療期間死亡情況分為生存亞組(n=129)與死亡亞組(n=23)，將兩亞組患者HRV、心臟自主神經(jīng)功能水平進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示，rMSSD、DC、DR8及HRV、心臟自主神經(jīng)功能聯(lián)合對患者不良結(jié)局的發(fā)生均有較高的預(yù)測效能(均P<0.05)。見表6及圖1。

表6 HRV、心臟自主神經(jīng)功能水平預(yù)測AMI患者不良結(jié)局的ROC分析

3 討論

心電圖檢查易于操作，對心臟功能指標(biāo)檢測敏感度高，在各類心臟疾病的監(jiān)測中均有應(yīng)用[8]。相較于有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影，心電圖檢測屬于無創(chuàng)檢查，可以與治療過程同時(shí)進(jìn)行，不會(huì)對機(jī)體狀態(tài)較差的AMI患者造成額外負(fù)擔(dān)，因此可用于AMI患者入院后病情評估及預(yù)后指標(biāo)分析等過程中[9]。早期常規(guī)心電圖對AMI患者存在的間歇性心功能異常無法有效捕捉，具有一定局限性[10]。動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀小巧便捷、易于攜帶，可記錄患者連續(xù)24 h記錄心電活動(dòng)，并給予分析處理，提升對間歇性的心律失常、心肌缺血的檢出率，為AMI的治療階段提供可靠的數(shù)據(jù)支持[11-12]。

動(dòng)態(tài)心電圖可有效反應(yīng)周期性心率變化，其中HRV提示人體自主神經(jīng)活性是否平衡，也是心腦血管功能紊亂的體現(xiàn)[13]；而心臟自主神經(jīng)功能指標(biāo)異常不僅使機(jī)體激活應(yīng)激狀態(tài)，加重心肌細(xì)胞損傷，還會(huì)提升心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，造成不良預(yù)后[14]。因此，對HRV及心臟自主神經(jīng)功能指標(biāo)進(jìn)行有效監(jiān)測是幫助AMI患者預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)、降低不良預(yù)后的有效途徑。本研究使用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測兩組受試者入院時(shí)的指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者HRV、心臟自主神經(jīng)功能均顯著低于對照組受試者。AMI患者存在可能由心源性疾病導(dǎo)致的心臟自主功能調(diào)節(jié)異常，通過動(dòng)態(tài)心電圖可敏感檢測到，對患者患病與否的臨床診斷有較高的敏感性。

GRACE評分是AMI患者入院危險(xiǎn)程度評估的有效計(jì)算工具，可幫助醫(yī)生擬定個(gè)性化診療方案[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同危險(xiǎn)程度患者組間HRV、心臟自主神經(jīng)功能水平部分存在顯著性差異。其中，相關(guān)性較高的rMSSD是體現(xiàn)AMI患者24 h內(nèi)心率的整體變異程度及晝夜節(jié)律變化的指標(biāo)，可反應(yīng)迷走神經(jīng)功能水平[16]；DC通過分析心電信號中連續(xù)周期的時(shí)間，反應(yīng)全天心率趨向性與心跳減速力水平，有效評估機(jī)體自身保護(hù)能力；DRs是DC的延伸，連續(xù)分析多個(gè)周期的持續(xù)時(shí)間。推測由于三者可從神經(jīng)功能、心動(dòng)水平等各角度反饋心肌功能，對出現(xiàn)損傷及損傷程度體現(xiàn)準(zhǔn)確，從而有效提升HRV、心臟自主神經(jīng)功能在無法主觀描述自身癥狀或急性患者病情的評估準(zhǔn)確性[17]。

心源性猝死在AMI患者中發(fā)生率較高，原因多在于對患者心率加快、心肌缺血等癥狀評估指標(biāo)過于片面，使患者治療期間仍有較高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)不良結(jié)局[18]。此前，常用HRV評估機(jī)體心率、神經(jīng)功能的調(diào)控水平，對心臟自主功能只是間接反饋，預(yù)后評估的全面性不足[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，rMSSD、DC、DR8及HRV、心臟自主神經(jīng)功能均有較高的預(yù)測效能。究其原因可能是由于心臟功能的調(diào)節(jié)與交感、迷走神經(jīng)二者關(guān)系緊密，且神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、心率驟然加快與AMI患者心源性猝死有較高的相關(guān)性。且使用動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)可剔除誤差值，數(shù)據(jù)的獲取準(zhǔn)確且穩(wěn)定，且保證分析免受客觀因素干擾，從而對各類神經(jīng)功能與心功能指標(biāo)均有效分析，更直觀的提示AMI患者不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖不僅可有效診斷AMI患者HRV、心臟自主神經(jīng)功能異常，還具有提示疾病危險(xiǎn)程度、死亡風(fēng)險(xiǎn)的效能，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。