CT多平面重建在股骨頸骨折臨床分型評估中的應用

董晚亭，羅鏵，潘小文，易雪冰，代承忠，王浩東

(四川省骨科醫院醫學影像科，四川 成都 610000)

股骨頸骨折(femoral neck fracture，FNF)較常見，高發于60～80歲人群，且女性多于男性[1]。近幾年我國FNF患病率逐年增加，并隨人口老齡化趨勢而逐漸增長，有關該病的診斷及治療亦受到臨床廣泛關注。目前一致認為，對于移位的FNF患者，應采取手術治療，盡快恢復肢體功能，縮短患者臥床時間，減少墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓、心腦血管并發癥發生，提高患者生存質量[2]。但FNF解剖結構復雜，術中易受結構重疊等影響，準確術前臨床分型對于手術方案的選擇及預后評估十分重要。既往臨床常采用X線輔助FNF臨床分型，但受重疊因素、患者疼痛、拍攝體位不規范等影響常導致分型不準[3]。CT三維重建(MPR)技術是一種新興的形態學測量技術，不僅對病變顯示良好，還能夠清晰顯示病變的立體形態與其相鄰結構的關系，從而指導手術，該技術現已在骨科疾病的診治中得到廣泛應用，并取得良好成效[4]。本研究旨在探討螺旋CT多平面重建(MPR)在股骨頸骨折(FNF)臨床分型的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月四川省骨科醫院診治的120例FNF患者為研究對象，其中男性48例，女性72例；平均年齡 (72.30±6.55)歲；體重指數(BMI)(23.10±1.59)kg/m2；致傷原因：交通事故傷35例，高空墜落傷48例，摔傷37例；骨折部位：左側67例，右側53例。納入標準：(1)有明確的外傷史，符合FNF診斷要求[5]，并經影像學檢查確診；(2)新鮮骨折；(3)單側骨折；(4)臨床資料齊全者。排除標準：(1)非創傷性骨折；(2)風濕性關節炎；(3)合并骨腫瘤、白血病或內分泌疾病者；(4)癡呆、認知功能受損。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查 患者取仰臥位，患肢內旋15 °，囑患者深呼吸，保持身心放松狀態，采用數字化X線攝影系統(DR，由島津制作所聯合佳能公司開發制造)拍攝盆骨前后位、側位和水平側位片。參數設置：焦距1.0～1.2 m，電壓65 kV，電流160 mA，前后位中心線指向恥骨聯合上緣中點和雙髖前上棘連線。

1.2.2 CT及MPR檢查 體位同X線檢查。采用64層螺旋CT機(德國西門子公司)由髖臼上緣至股骨小轉子下緣進行掃描，參數設置：電壓130 kV，電流50 mAs，層厚0.68 mm，將掃描結果傳至后臺工作站，并進行薄層重建、容積再現(VR)、MPR等處理。兩種檢查方式所得影像學結果，由本院兩名經驗豐富的影像學醫師單獨閱片，并得出統一結論。

1.2.3 分型診斷標準 (1)解剖分型[6]：頭下型為骨折線位于頭下，斷端位于頭頸結合面附近；頭頸型為骨折線介于股骨頭頸之間；基底型為骨折斷端位于股骨頸與股骨轉子間連接處。(2)Garden分型[7]：Ⅰ型為不完全骨折，無錯位；Ⅱ型為完全骨折但無移位；Ⅲ型為骨折部分移位，股骨頭外展，遠端輕度上移和外旋；Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯上移并外旋。(3)Pauwels分型[8]：Ⅰ型為骨折線與股骨干垂直線的夾角(夾角)<30°，較穩定；Ⅱ型為30°≤夾角<50°，穩定性較差；Ⅲ型為wels角≥50°，最不穩定。(4)AO分型[9]：B1型為頭上骨折，骨折輕微移位；B2型為經頸骨折；B3型為頭下型骨折，明顯移位。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據數據進行分析與處理。計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同方法對FNF的解剖分型比較

X線檢查解剖分型中，頭下型、頭頸型、基底型分別有8例、7例、3例與手術病理解剖分型不符；MPR檢查解剖分型中，頭下型、頭頸型均有2例與手術病理解剖分型不符，基底型與手術病理解剖分型一致。MPR檢查對FNF解剖分型的診斷符合率與手術病理分型相近，且高于X線檢查(P<0.05)。見表1。

表1 不同方法對FNF的解剖分型比較[n(%)]

2.2 不同方法對FNF的Garden分型比較

X線檢查Garden分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別有5例、6例、3例、8例與手術病理檢查不符；MPR Garden分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別有2例、1例、3例與手術病理檢查不符，Ⅳ型與手術病理檢查Garden分型一致。MPR對FNF Garden分型的診斷符合率高于X線檢查(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法對FNF的Garden分型比較[n(%)]

2.3 不同方法對FNF的Pauwels分型比較

X線檢查Pauwels分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別有1例、9例、10例與手術病理分型不符；MPR的Pauwels分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別有3例、4例、1例與手術病理分型不符。MPR對FNF的Pauwels分型診斷符合率高于X線檢查(P<0.05)。見表3。

表3 手術、X線及MPR對FNF的Pauwels分型比較[n(%)]

2.4 不同方法對FNF的AO分型比較

X線檢查的AO分型中，B1型、B2型、B3型分別有9例、7例、2例與手術病理分型不符；MPR的AO分型中，B1型、B2型、B3型分別有3例、2例、1例與手術病理分型不符。MPR對FNF的AO分型診斷符合率高于X線檢查(P<0.05)。見表4。

2.5 典型病例

患者，女，69歲，右股骨頸骨折，股骨骨干略外上方移位，斷面略嵌插。行右髖人工關節術，手術病理解剖分型為基底型，Garden分型為IV型。見圖1。

表4 手術、X線及MPR對FNF的AO分型比較[n(%)]

3 討論

FNF是骨科常見骨折，占全身骨折約3.58%[10]。據資料統計，年輕人群中FNF發生率較低，多為交通傷、高處墜落等暴力傷害所致，患者受傷當時能量較大，而相比之下，FNF在老年骨質疏松癥患者中十分常見，最常見的病因為低處跌倒，如墜床等，有時甚至是在沒有外傷的情況下發生[11-12]。FNF發生后，受股骨血供解剖特點的影響，破損的骨折端極易損傷表面的血液供應，引發骨折不愈合、股骨頭缺血壞死，對患者身心健康造成嚴重影響[13]。因此，FNF的診治仍然是臨床關注的重點。

目前，FNF的治療方式仍以手術為主，包括內固定和人工關節置換等，能有效促進傷后髖部血管損傷恢復，降低相關并發癥發生的概率，但是關于手術方案的選擇仍是一大難題。研究[14]認為，FNF的手術療效受患者骨折臨床分型、斷端錯位的嚴重程度等影響，因此術前進行準確的臨床分型，對于提高手術療效、促進患者術后髖功能恢復均有重要意義。FNF有多種分類方法，既往臨床多采用X線對其進行診斷，但該方法不易發現隱匿的骨折線，對于FNF臨床分型的判斷尚欠準確。自螺旋CT問世以來，其在骨科的應用日漸廣泛。三維CT是一種將CT掃描和圖像重建技術結合的新型影像學技術，具有成像快、分辨率高、圖像連續等特點，能夠直觀地顯示骨結構的形態特征；同時，其MPR技術能夠重建出高質量的三維圖像，更全面、客觀地顯示骨折位置、范圍及其與周圍結構的關系，為FNF臨床分型評估以及手術方案的選擇的提供更加準確的參考數據，是傳統CT難以做到的[15]。Chinzei等[16]對19例接受雙極髖關節置換術(BHA)的FNF患者，利用CT的MPR測量術前股骨頭杯直徑、偏移量、股骨柄尺寸、模塊化頸的長度、頸部截骨的距離和股骨前傾，與術后進行比較，發現模塊化頸部的股骨頭杯直徑和長度在術前和術后測量之間存在差異，利用CT的MPR對于BHA的術前模板方法具有潛在的臨床實用性，可作為術前規劃的補充工具。本研究顯示，螺旋CT的MPR對FNF解剖分型、Garden分型、Pauwels分型及AO分型的診斷符合率均高于X線檢查(P<0.05)，且與手術病理診斷結果相近，與既往研究報道相符，印證了MPR用于FNF臨床分型評估的準確性和可行性。關于螺旋CT的MPR能夠提高FNF臨床分型的診斷符合率考慮原因可能為，MPR能以較小的厚層、快速獲得大范圍的容積信息，提高空間分辨率，對患者骨折部位、移位情況及嚴重程度等進行準確鑒別，從而提高臨床分型的診斷符合率，有助于做好充分的術前準備，提高手術治療的成功率[17]。盡管螺旋CT的MPR對FNF臨床分型的診斷符合率較高，但仍存在漏診、誤診現象，故臨床應綜合考慮患者的病情嚴重程度，結合多種檢查方案以提高其準確度。

綜上所述，螺旋CT的MPR可有效鑒別FNF的臨床分型，為臨床治療及術前評估提供確切、可靠的依據，具有較高的臨床實用性。但本研究樣本量較少，且均為本院患者，所得結果可能存在一定偏倚，關于螺旋CT的MPR對FNF臨床分型的評估價值，有待后期開展大樣本、多中心、前瞻性研究進一步論證。