不同劑量活性維生素D對(duì)慢性腎病患者白蛋白、甲狀旁腺激素及心肺功能的影響

康梅子，沈良蘭，薛海燕，房星星

(南通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226001)

慢性腎病是腎內(nèi)科常見疾病之一，是各種原因直接造成腎臟結(jié)構(gòu)損傷或腎臟功能障礙的一類慢性疾病。原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎和缺血性腎病等腎臟疾病最終可發(fā)展為慢性腎病[1-2]。此外，糖尿病、高血壓是誘發(fā)慢性腎病以及腎臟病惡化的重要因素。慢性腎病早期臨床表現(xiàn)多不明顯，部分患者僅出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心嘔吐、夜尿增多等輕度不適。慢性腎病終末期誘發(fā)的心力衰竭是最常見的死亡原因之一[3]。近年的流行病學(xué)調(diào)查[4]顯示，全球范圍內(nèi)慢性腎病的患病率逐年上升。我國>18歲人群發(fā)病率已超過10%，慢性腎病3期后患病人群數(shù)約達(dá)200萬。臨床上遵循三級(jí)預(yù)防原則，對(duì)不同時(shí)期的慢性腎病采取相應(yīng)的防治措施。通過延緩、阻止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量和生存率[5]。維生素D作為骨礦物質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)激素，其代謝紊亂與慢性腎病的進(jìn)展有密切關(guān)系。研究[6]表明，慢性腎病患者普遍存在維生素D不足或缺乏，且慢性腎病1～5期維生素D不足現(xiàn)象依次加劇。目前對(duì)于長期接受治療的慢性腎病患者，尤其是伴隨甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，臨床上已考慮給予維生素D補(bǔ)充治療，但尚無相關(guān)指南明確提出維生素D的用量，國內(nèi)外關(guān)于不同劑量維生素D治療慢性腎病患者的前瞻性研究也較少。本研究旨在探討不同劑量活性維生素D對(duì)慢性腎病患者白蛋白、甲狀旁腺激素及心肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年11月南通市第一人民醫(yī)院收治的150例慢性腎病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為A組、B組和C組，每組各50例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015年《KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南》中對(duì)的慢性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，慢性腎病3期癥狀較輕，出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐或水腫等癥狀，隨病情進(jìn)展可見精神萎靡或異常、消化道出血、胸痛、呼吸急促，末期出現(xiàn)心力衰竭，輔助檢查腎功能異常持續(xù)>6個(gè)月，血液分析、尿液分析和影像學(xué)檢查異常；(2)年齡>18歲；(3)腎小球?yàn)V過率<60 mL/min；(4)患者依從性良好；(5)患者和家屬知情同意并簽署相關(guān)同意書，自愿參與；(6)為3～5期慢性腎臟病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已進(jìn)行腎移植手術(shù)患者；(2)心肺、肝臟功能存在嚴(yán)重障礙者；(3)對(duì)本研究所用藥物有效成分及其他任何成分過敏患者；(4)合并有惡性腫瘤患者；(5)精神狀態(tài)極差，甚至出現(xiàn)精神障礙者；(6)妊娠期或哺乳期婦女。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

3組患者均接受糾正電解質(zhì)紊亂、控制高血壓和血糖，糾正貧血等對(duì)癥治療，慢性腎病4期以上患者接受血液透析和腹膜透析治療。囑限制蛋白飲食，注意膳食營養(yǎng)合理搭配[8]。A組和B組均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受補(bǔ)充活性維生素D(廠家：國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H35021450)治療。A組患者予以0.5 g/d劑量的活性維生素D治療；B組予以0.25 g/d劑量的活性維生素D治療；C組患者僅接受常規(guī)治療，不給予活性維生素D。療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血清白蛋白含量及甲狀旁腺激素水平：治療前及治療6個(gè)月后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取清晨兩試劑管上臂靜脈血，每管為5 mL，離心成功后取出上清液，通過溴甲酚綠法測出患者血清白蛋白含量，即在波長630 mm處用空白管調(diào)零，于測定管、標(biāo)準(zhǔn)管和空白管中分別加入0.02 mL的待測血清、白蛋白標(biāo)準(zhǔn)液和蒸餾水，用定量加液器加入4 mL BCG應(yīng)用液，與上清液混合，立即在(30±3)s內(nèi)讀取吸光度[9]，計(jì)算血清白蛋白的含量(貨號(hào)：XFSH20564， 上海信帆生物技術(shù)有限公司)。將成功離心出的血清標(biāo)本加入含枸檬酸鈉的試管中，需置于-20 ℃冰箱保存，通過免疫化學(xué)熒光法檢測患者甲狀旁腺素的水平[10](貨號(hào)：1533795345， 上海江萊生物科技有限公司)。(2)心肺功能指標(biāo)：采用邁瑞新款臺(tái)式DC-38彩色多普勒超聲診斷儀(由武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，型號(hào)：DC-38)，分別于治療前及治療6個(gè)月后探測患者心功能相關(guān)指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。采集橈動(dòng)脈血液5 mL，采用血?dú)夥治鰞x(美國雅培公司旗i-STAT公司，型號(hào)：i-STAT300G)檢測動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)。(3)6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)[11]：治療前及治療6個(gè)月后測量。將試驗(yàn)設(shè)置于室內(nèi)30 m的平坦長廊上進(jìn)行，準(zhǔn)備好計(jì)時(shí)器、急救藥品、急救設(shè)備等所有必需的物品，囑患者穿著舒適、適于步行的衣物和鞋子。記錄患者6 min內(nèi)在長廊上往返步行的總距離。(4)生活質(zhì)量：選用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表(kidney disease quality of life short form1.3，KDQOL-SFTM1.3)[12]和SF-36健康調(diào)查簡表(the MOS36-Item Short Form Health Survey，SF-36)[13]用于評(píng)價(jià)腎臟疾病患者的整體生活質(zhì)量。KDQOL-SFTM1.3涉及軀體功能、社會(huì)功能、情感健康和社交質(zhì)量等19個(gè)領(lǐng)域評(píng)分，滿分為100分，患者可單獨(dú)或在研究人員協(xié)助下完成測評(píng)，得分越高說明慢性腎病患者生活質(zhì)量越高。SF-36從身體健康和心理健康細(xì)分的8個(gè)維度以及健康變化設(shè)置相關(guān)問答進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分設(shè)立為100分，分值0～100分，評(píng)分越高說明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者血清白蛋白含量及甲狀旁腺激素水平比較

治療前，3組患者血清白蛋白含量及甲狀旁腺激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，患者血清白蛋白含量均升高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)；甲狀旁腺激素均下降(P<0.05)，且A組

表2 兩組治療前后血清白蛋白和甲狀旁腺激素對(duì)比

2.2 3組患者心肺功能比較

治療前，3組患者LVEF和PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，3組患者LVEF和PaO2均增高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者心肺功能比較

2.3 3組患者6MWD比較

治療前，3組患者6MWD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，3組患者6MWD均升高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者6MWD比較

2.4 3組患者生活質(zhì)量比較

治療前，3組患者KDQOL-SFTM1.3及SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，3組患者KDQOL-SFTM1.3和SF-36評(píng)分均增高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

慢性腎病已對(duì)全球人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，是亟待解決的公共衛(wèi)生問題。慢性腎病多起病緩慢、隱匿，1～3期患者一般無明顯臨床癥狀，3期后，胃與十二指腸潰瘍、出血發(fā)生率明顯增高，還會(huì)造成神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能異常[14]。若及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到良好控制，各臨床癥狀及腎衰竭進(jìn)展較為緩慢。如若血壓控制不佳，或因感染誘導(dǎo)急性發(fā)作，或服用腎毒性藥物造成腎功能急驟惡化，則會(huì)加速進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的慢性腎衰竭期[15]。臨床治療需考慮持續(xù)有效控制高血壓以保護(hù)重要靶器官，嚴(yán)格控制血糖和蛋白尿，達(dá)到延緩病程進(jìn)展和提高生存率的目的[16]。但慢性腎病會(huì)引發(fā)低血鈣、高血磷，同時(shí)患者體內(nèi)活性維生素D的合成和分泌減少，以上因素均對(duì)甲狀旁腺造成刺激，致使甲狀旁腺激素分泌增多，破壞鈣磷代謝平衡。基礎(chǔ)及臨床研究已證實(shí)，補(bǔ)充維生素D可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)以控制高血壓，通過調(diào)控足細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)蛋白表達(dá)達(dá)到保護(hù)足細(xì)胞的目的。同時(shí)抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小管細(xì)胞上皮-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，延緩腎功能受損。此外，研究[17-19]表明，維生素D可直接作用于骨、腎臟和甲狀旁腺等靶器官，維持鈣磷平衡，降低高甲狀旁腺激素血癥。

白蛋白由肝臟合成，正常濃度達(dá)38～48 g/L，是人體血漿中的蛋白質(zhì)之一，約占血漿總蛋白的50%。其生理功能眾多，參與血液運(yùn)輸、可維持機(jī)體營養(yǎng)與血漿膠體滲透壓等，是衡量人體是否健康的標(biāo)準(zhǔn)。甲狀旁腺激素作用于骨和腎臟兩大靶器官，通過動(dòng)員骨鈣入血和促進(jìn)腎小管對(duì)鈣離子的重吸收，引發(fā)高血鈣癥和骨質(zhì)疏松。本研究顯示，治療6個(gè)月后，患者血清白蛋白含量均升高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)；甲狀旁腺激素均下降(P<0.05)，且A組

LVEF正常范圍為50%～70%，是判斷患者是否出現(xiàn)心力衰竭以及心力衰竭類型的重要指標(biāo)，可反映左心室的射血功能[21]。慢性腎病發(fā)展后期腎功能衰竭，心臟前后負(fù)荷增大，導(dǎo)致心功能下降，或心肌缺血，均會(huì)誘發(fā)心力衰竭。LVEF升高說明患者心力衰竭狀況有所改善。PaO2是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，具有重要意義。本研究顯示，治療6個(gè)月后，3組患者LVEF和PaO2均增高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)，提示補(bǔ)充適當(dāng)劑量活性維生素D用于治療慢性腎病患者可增強(qiáng)心室的射血功能，改善呼吸功能，且補(bǔ)充0.5 g/d劑量的活性維生素D改善心肺功能的效果更佳。既往有研究[21]表明，維生素D可以通過對(duì)RAS系統(tǒng)的負(fù)性調(diào)控影響心血管系統(tǒng)，延緩心血管病變進(jìn)展，改善心力衰竭狀況以及繼發(fā)于充血性心力衰竭的肺水腫等，從而呼吸功能得到相應(yīng)改善。

6MWT一般用于評(píng)價(jià)中、重度心肺疾病患者對(duì)治療干預(yù)的療效，可作為客觀、定量反映患者心肺功能狀態(tài)的指標(biāo)[22]。本研究顯示，治療6個(gè)月后，3組患者6MWD均升高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)，提示補(bǔ)充活性維生素D可提高慢性腎病患者的心肺耐力狀況，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。補(bǔ)充0.5 g/d劑量的活性維生素D效果強(qiáng)于補(bǔ)充0.25 g/d劑量組，原因可能與補(bǔ)充活性維生素D改善了患者心肺功能有較大關(guān)系。治療6個(gè)月后，3組患者KDQOL-SFTM1.3和SF-36評(píng)分均增高(P<0.05)，且A組>B組>C組(P<0.05)，說明補(bǔ)充活性維生素D可提高慢性腎病患者的提高生活質(zhì)量。其中補(bǔ)充0.5 g/d劑量的活性維生素D治療更能提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。本實(shí)驗(yàn)已證實(shí)補(bǔ)充0.5 g/d劑量的活性維生素D的治療效果優(yōu)于補(bǔ)充0.25 g/d劑量的活性維生素D，后續(xù)研究可設(shè)計(jì)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究補(bǔ)充更多劑量的活性維生素D是否效果更佳。

綜上所述，慢性腎病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上補(bǔ)充0.5 g/d劑量的維生素D治療可改善血清白蛋白和血漿甲狀旁腺素的水平，有利于心肺功能的恢復(fù)，增強(qiáng)心肺活動(dòng)耐力，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但本研究存在單中心、樣本量小等不足，導(dǎo)致研究結(jié)果存在局限性，有必要可設(shè)計(jì)多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步對(duì)本試驗(yàn)結(jié)果予以驗(yàn)證。