右美托咪定不同途徑給藥對小兒OSAHS術后全麻蘇醒期躁動和認知功能的影響

陳利新，汪東明，馬飛，韓文，郭勇

(1.阜陽市婦女兒童醫院麻醉科；2.阜陽師范大學體育學院，安徽 阜陽 236000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是兒童常見病、多發病，主要表現為睡眠結構紊亂，可導致患兒顱面骨骼發育異常、智力受損[1]。研究[2]顯示，扁桃體和(或)腺樣體腫大是兒童患OSAHS最常見的病因，采取手術切除扁桃體或腺樣體是最有效的治療手段。小兒由于身心發育不成熟，在術后蘇醒期易出現哭喊、四肢亂動等躁動現象，如果處理不及時，不僅會增加術后并發癥發生風險，還會影響手術效果及小兒身心健康[3]。因此，采取積極有效的麻醉方法對OSAHS患兒順利度過恢復期至關重要。右美托咪定(DEX)是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，能夠鎮靜、鎮痛、抑制交感神經，廣泛用于成人及小兒圍手術期、門診無痛檢查[4-5]。目前，關于兒童OSAHS手術麻醉方面的研究主要集中在麻醉藥物的選擇及劑量方面，而DEX麻醉用藥效果受諸多因素影響，如手術方式、年齡、給藥途徑等。本研究旨在探討DEX不同途徑給藥對小兒OSAHS術后全麻蘇醒期躁動和認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年7月阜陽市婦女兒童醫院耳鼻喉科80 例全麻下行扁桃體腺樣體切除術治療的OSAHS患兒為研究對象，按不同麻醉方式分為A組、B組、C組及D組，每組各20例。本研究經醫院倫理委員會審批，患兒家屬知情同意，4組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。納入標準：(1)年齡3～10歲；(2)體重在14～43 kg；(3)確診為扁桃體腺樣體肥大，且符合手術指征；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為I級。排除標準：(1)具有惡性高熱家族史；(2)心、肝、腎功能嚴重異常；(3)患有嚴重精神疾病；(4)近1周出現上呼吸道感染；(5)長期使用鎮靜類藥物。

表1 4組患兒一般資料比較

1.2 方法

麻醉誘導前給予DEX，各組給藥途徑如下：A組在麻醉誘導前10 min在雙側鼻孔滴入生理鹽水各 0.5 mL；B組在麻醉誘導前10 min經靜脈泵注DEX 1 μg/kg(生理鹽水稀釋，濃度1 μg/mL)，15 min內泵注完成；C組在麻醉誘導前 10 min 在雙側鼻孔滴入DEX各 0.5 mL(DEX 1 μg/kg，生理鹽水稀釋至1 mL)；D組在麻醉誘導前50 min口服DEX 1 μg/kg(生理鹽水稀釋至1 mL)。統一麻醉誘導用藥：0.5 μg/kg舒芬太尼+2～3 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg苯磺順阿曲庫銨，注意誘導藥物的使用順序和劑量，爭取讓誘導藥物的藥效達到最優化。根據年齡選取不同的氣管插管，導管內徑(ID mm)=年齡/4+4，導管的插入深度(從中切牙到氣管中段的距離 cm)=年齡/2+12。氣管導管明視下進入聲門，聽診患兒雙肺呼吸音，確定導管深度及位置并固定。將麻醉機器調至通氣模式，參數如下：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 14～22 次/min，吸入氧流量 2 L/min，吸呼比 (1～1.5)∶2，維持呼氣末PCO235～45mmHg。術中通過吸入七氟醚(濃度2%～3%)及靜脈輸注丙泊酚(劑量 6～12 mg·kg-1·h-1)維持麻醉深度。術畢，停用七氟醚與丙泊酚。當患兒恢復自主呼吸，潮氣量與通氣量達到正常，伴有明顯吞咽動作，且意識完全恢復后，拔除導管，將患兒推至麻醉復蘇室觀察。觀察期間，如果患兒有輕微躁動，則予以言語安撫；如果有明顯躁動，則間斷注射丙泊酚 1.0 mg/kg，如果仍得不到緩解，則追加芬太尼 1 μg/kg。術后(72 h內)進行訪視，詢問患兒是否有惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁等不良反應及其他不適癥狀。

1.3 觀察指標

(1)不同時間點患兒的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)：入室后(T0)、DEX給藥后(T1)、用藥后 10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、手術結束后(T5)。(2)患兒手術時間及麻醉效果：麻醉效果包括蘇醒時間、麻醉蘇醒期躁動量表(PAED)及疼痛行為量表(FLACC) 評分。PAED分為5個維度，每個維度均采取Linker5級(0～4分)評分，總分為20分，評分≥20分認為存在蘇醒期躁動；FLACC總分為10分，分數越高表明疼痛越嚴重。(3)患兒認知功能：于術前、術后24 h、術后72 h采用簡易智能狀態檢查量表(MMSE)評估，包括定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶力、語言能力等方面，總分為30分，分數越低則認知功能越低。(4)不良反應發生情況：包括惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 不同時間點患兒HR、MAP比較

4組患兒T0時HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B、C組患兒T1～T5時的HR及MAP均低于A組(P<0.05)；B、C組患兒T1時的HR低于D組(P<0.05)；D組患兒T1、T2時的HR低于A組(P<0.05)。見表2及表3。

表2 不同時間點患兒HR比較次/min)

表3 不同時間點患兒MAP比較

2.2 4組患兒手術時間及麻醉效果比較

4組患兒FLACC評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。手術時間：B、C組患兒>A、D組(P<0.05)；蘇醒時間：D組>C組>A、B組(P<0.05)；PAED 評分：A組>D組>B、C組(P<0.05)。見表4。

表4 4組患兒手術時間及麻醉效果比較

2.3 4組患兒認知功能比較

術前，4組患兒MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h及72 h，4組患兒MMSE評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且B、C組>D組>A組(P<0.05)。見表5。

表5 4組患兒認知功能比較分)

2.4 4組患兒不良反應發生情況比較

術后A組患兒出現惡心2例、嗜睡1例、煩躁2例；B組患兒出現惡心、嘔吐、煩躁各1例；C組患兒出現惡心2例、嗜睡2例、煩躁1例；D組患兒出現嗜睡1例、煩躁2例。4組患兒不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P=0.922)。

3 討論

蘇醒期躁動是小兒OSAHS手術麻醉蘇醒期一個非常重要的臨床問題，主要表現為意識興奮、行為躁動，具體如語無倫次、哭喊、妄想等[6]。如果處理不及時，可能會影響患兒呼吸系統及手術效果。既往研究[7]顯示，術前使用鎮靜藥可以有效預防小兒蘇醒期躁動。DEX作為新型的α2受體激動劑，具有獨特的鎮靜鎮痛作用，被越來越多的用于小兒術前鎮靜方案中。有研究[8]發現，DEX口服給、滴鼻給藥、靜脈注射給藥均能發揮效應，但產生的藥物效能有所差異，而且兒童接受程度也不一樣。

本研究結果顯示，與A組相比，B、C、D組的HR、MAP波動幅度更小(P<0.05)，但B、C組差異不明顯(P>0.05)，表明DEX可以有效維持小兒術中血流動力學穩定，靜脈注射與滴鼻兩種給藥途徑發揮的效果最好，口服給藥次之。關于DEX的鎮靜效果在很多研究中均得到證實，與丙泊酚、咪達唑侖相比，DEX對患兒的呼吸抑制及血流動力學影響較小[9]。雖然，DEX可以采取多種途徑給藥，但具有首過效應，口服生物利用度低，不能發揮最佳藥效。靜脈滴注是臨床最常用的給藥方式，但小兒群體較為特殊，不易被接受，一般不建議采用。相對而言，經鼻給藥是小兒接受程度最高的一種方式。本研究中，經鼻給藥具有與靜脈給藥同等的效果，這與鼻腔的特殊生理結構有關，藥物可通過嗅黏膜、嗅神經間質液體直徑進入中樞神經系統，不僅生物利用度高，還能避免局部作用的影響[10]。歐陽輝旺等[11]研究也顯示，DEX經鼻給藥能夠有效減弱小兒全麻術中血流動力學波動。

本研究還顯示，4組患兒FLACC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，手術時間、蘇醒時間及PAED 評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示DEX麻醉誘導效果與給藥途徑有一定的關系，靜脈給藥及滴鼻給藥作用強于口服給藥，這是因為DEX的鎮靜作用呈劑量依賴性，不同給藥途徑的生物利用度不同，產生的藥效也不同，經鼻給藥與靜脈給藥生物利用度較高且相近，口服生物利用度較低，因此口服效果低于靜脈給藥及經鼻給藥。

據既往報道[12]顯示，手術創傷、麻醉藥物殘留會引起患者認知功能損害，表現出記憶力及學習能力減退、語言理解障礙等。本研究對比4組患兒認知功能發現，術后24 h及72 h MMSE評分B、C組>D組>A組(P<0.05)，表明麻醉前使用DEX可以降低患兒認知功能損害，其中靜脈給藥與經鼻給藥兩種途徑效果更為明顯，可能與DEX降低其他麻醉藥物用量及對中樞神經的毒性作用有關。既往研究[13]認為，麻醉的作用機理為抑制中樞神經系統突觸傳遞或降低中樞神經興奮性，γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體不僅是中樞重要的抑制性神經遞質受體，還參與大腦認知過程，麻醉藥物在抑制GABAA受體發揮作用的同時，也損害了大腦認知功能。本研究還顯示，4組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明DEX用于小兒全麻術相對安全，與既往臨床結論一致[14]。

綜上所述，對小兒而言，經鼻滴注DEX是一種安全有效的降低全麻蘇醒期躁動及認知功能損害的途徑，而且對小兒血流動力學影響較小，更易被小兒及家屬接受。