兩例右室心肌病猝死患者尸檢分析

鄭宇夫，楊麗，曾玉潔，張尚俁，金鵬躍，唐任寬

(重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，重慶 400016)

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)是一種原發(fā)性心肌病，病理表現(xiàn)為右心室心肌細(xì)胞被脂肪或纖維組織替代[1-2]。ARVC發(fā)病隱匿，無(wú)特異性癥狀，臨床多表現(xiàn)為心悸、暈厥發(fā)作(主要發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí))和由快速性室性心動(dòng)過(guò)速引起的心律失常性心臟驟停，快速性室性心動(dòng)過(guò)速可惡化為心室顫動(dòng)，最終導(dǎo)致心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)[3-4]，部分患者以猝死為首要癥狀。ARVC臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏單一診斷標(biāo)準(zhǔn)，自1994年初次確立診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)兩次修改后，2010年國(guó)際工作小組發(fā)表診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010-TFC)從超聲心動(dòng)圖、心電圖復(fù)極化異常、整體或局部心臟結(jié)構(gòu)或功能改變及心室壁組織特征、心律失常表現(xiàn)、家族史六個(gè)方面組合定義建立了 “確定”“臨界”或“可能”三個(gè)ARVC診斷等級(jí)，該標(biāo)準(zhǔn)是目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前對(duì)ARVC的病理生理過(guò)程存在爭(zhēng)議，提出了右心發(fā)育不良學(xué)說(shuō)，炎癥學(xué)說(shuō)，基因突變學(xué)說(shuō)及干擾wnt/β-catenin信號(hào)通路假說(shuō)。但該疾病發(fā)病機(jī)制仍缺乏相應(yīng)的研究。本研究從法醫(yī)病理表現(xiàn)報(bào)道兩例ARVC猝死病例。

1 臨床資料

案例一：王某，女性，40歲，被人發(fā)現(xiàn)在其朋友家中死亡，既往體健。大體標(biāo)本檢驗(yàn)：心臟重290 g，心外膜脂肪組織增生，左右心室腔擴(kuò)張(右心室為主)，心室肌厚度：左1.2 cm，右0.3 cm，右心室壁脂肪組織浸潤(rùn)肌層(以近心尖處明顯)，右心房?jī)?nèi)膜片狀灰白色增厚，近三尖瓣處及近右心耳處心房?jī)?nèi)膜下呈黃色，左心室壁脂肪與肌層分界明顯，無(wú)明顯脂肪浸潤(rùn)改變。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口正常，管腔無(wú)明顯狹窄。組織學(xué)檢查主要發(fā)現(xiàn)右心房、室心肌細(xì)胞排列較紊亂，心肌細(xì)胞較廣泛陳舊壞死伴纖維組織增生，竇房結(jié)處心肌細(xì)胞變性、壞死伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；右心間質(zhì)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生伴散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，心外膜脂肪細(xì)胞增生，表面纖維組織增生、纖維素滲出及灶性、散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；左心房、室心肌細(xì)胞無(wú)明顯病變；排除損傷、窒息、中毒與其它致死性疾病，符合右室心肌病引起急性循環(huán)、呼吸衰竭死亡。見(jiàn)圖1及圖2。

案例二：陳某，女性，43歲，因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤入院，入院后完善婦科檢查返回病房途中突發(fā)胸悶、呼吸困難，血壓80/50 mmHg，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，Ⅲ、aVF T波改變，R波遞增不良，約10 min后出現(xiàn)心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。大體標(biāo)本檢驗(yàn)：心臟重360 g，左右心室腔明顯擴(kuò)張，心外膜脂肪組織增生(右心顯著)，右心房局部?jī)?nèi)膜增厚，粗糙，表面纖維素樣附著物，右心室內(nèi)膜輕度增厚。心室肌厚度：左1.1 cm，右0.1～0.2 cm(右心室游離壁近心尖處心室肌厚度約0.1 cm)，三尖瓣及二尖瓣瓣膜輕度增厚，余各瓣膜光滑，冠狀動(dòng)脈管腔無(wú)明顯狹窄。組織學(xué)表現(xiàn)、死亡原因與案例一相似。

2 討論

多數(shù)ARVC患者發(fā)病年齡在20～40歲[6]，發(fā)病隱匿，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為心悸、暈厥(主要發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí))和SCD[3，7]，甚至部分患者死前無(wú)任何異常表現(xiàn)。本研究中，兩例患者年齡大致符合普遍的發(fā)病年齡。其中一例死亡前無(wú)任何異常表現(xiàn)，另一例突發(fā)胸悶，血壓下降等，約10 min后心跳驟停。因起病隱匿，無(wú)特異臨床表現(xiàn)，死亡迅速、出人意料，容易懷疑為他殺死亡，故非尸檢無(wú)法發(fā)現(xiàn)其死因。

心電圖對(duì)診斷ARVC的電異常具有一定的臨床價(jià)值，包括去極化/復(fù)極化改變和室性心律失常[8]；本研究一例患者發(fā)病后心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T波改變，心電圖并無(wú)特異性改變。ARVC患者早期心電圖可表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速[9]；中晚期患者可出現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波延長(zhǎng)，ε波，左心室V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。T波倒置是ARVC心電圖最常見(jiàn)的改變，但非特異性改變，故不能僅憑T波倒置診斷ARVC，但可協(xié)助診斷ARVC。心臟超聲心動(dòng)圖、核磁共振是ARVC的重要輔助檢查[10]，但本研究?jī)衫颊咚劳鲅杆?，且先前無(wú)心臟疾病表現(xiàn)，故缺乏相應(yīng)檢查。ARVC主要由右心室結(jié)構(gòu)改變引起，可分為三個(gè)階段：“隱匿”階段：右心室結(jié)構(gòu)發(fā)生不明顯或細(xì)微的變化，結(jié)構(gòu)改變常發(fā)生在“發(fā)育異常三角”區(qū)域(心尖、右心室流入道和流出道)，此時(shí)患者可能已經(jīng)有SCD的風(fēng)險(xiǎn)；“顯性”階段：患者常常出現(xiàn)癥狀性室性心律失常并伴有更明顯的右心室形態(tài)和功能異常；右心功能衰竭期：右心室功能不全，導(dǎo)致右側(cè)心力衰竭，左心室功能相對(duì)保留[11]。而目前也有研究[12]表明，ARVC可有第四個(gè)階段：右心功能衰竭累及左心室，引起雙心室功能障礙。本研究?jī)衫颊呶窗l(fā)現(xiàn)明顯左心室病變，心外膜脂肪增生均發(fā)生于危險(xiǎn)三角區(qū)，且浸潤(rùn)程度逐漸加重(靠近危險(xiǎn)三角區(qū)中心部最為嚴(yán)重)，組織學(xué)改變?yōu)樾募〖?xì)胞較廣泛陳舊壞死伴纖維組織增生，竇房結(jié)處心肌細(xì)胞變性、壞死伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表明可能為早期發(fā)病引起的SCD，但是否出現(xiàn)室性心律失常仍缺乏臨床資料支持。

由于ARVC臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)相似，早期均無(wú)明顯癥狀，終末期可累及左心室，表現(xiàn)為雙心室擴(kuò)張、功能障礙，臨床易誤診為DCM[13]。大體表現(xiàn)方面，DCM表現(xiàn)為左心室擴(kuò)張，無(wú)明顯的脂肪組織浸潤(rùn)表現(xiàn)，心室肌與心外膜脂肪分界明顯，ARVC以右心變化顯著，因此，在尸體檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意將其與DCM區(qū)分。