HFMEA模型改良臨床護理路徑在急性心肌梗死PCI圍術期的應用效果

秦嵐，張燕，劉蕊

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院急診科，北京 101125)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管科的危急重癥，起病急且病死率高[1]。盡早恢復冠脈血流，可減少心肌梗死面積，有利于改善預后，提高患者生存率[2]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可直接疏通閉塞的血管，重建冠狀動脈血流，是臨床上治療AMI的首選方法[3]。國際指南規定直接PCI應在首次醫療接觸90 min內進行球囊擴張，縮短PCI的救治時間可提高AMI的臨床治療效果[4]。而傳統的救護流程使AMI患者在指南規定的時間窗內得到有效和規范救護的比例不足30%[5]。醫療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)模型是一種預防失效的前瞻性風險評估分析模型，可評估、查找流程中需改進的高風險過程，將方案路徑執行過程中發生失效的可能性降至最低[6]，已被證實可提高臨床護理的工作效率，縮短救治時間，提高救治效果[7]。本研究擬探討HFMEA模型在急性心肌梗死PCI圍手術期護理路徑的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學附屬北京友誼醫院2018年4月至2021年5月接受PCI治療的126例AMI患者作為研究對象，將2018年4月至2019年10月給予常規護理的60例患者作為對照組，2019年11月至2021年5月接受基于HFMEA模型的改良臨床護理路徑的66例患者作為觀察組。對照組中，男性36例，女性24例；年齡(57.23±9.56)歲；吸煙32例；合并高血壓12例，合并糖尿病8例；病變血管數：單支36例，多支24例。觀察組中，男性38例，女性28例；年齡(58.12±10.31)歲；吸煙36例；合并高血壓15例，合并糖尿病12例；病變血管數：單支40例，多支26例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合AMI臨床診斷標準[8]；(2)實施PCI治療；排除標準：(1)存在PCI手術禁忌；(2)既往有PCI治療史；(3)發病時間>24 h；(4)意識不清的患者；(5)合并其他嚴重的臟器疾病。本研究經醫院倫理委員會審核并批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者入院后，按照PCI常規搶救流程護理，急診收治后轉入心內科病房，由心內科病房護士護送患者至導管室進行治療。

1.2.2 觀察組 基于HFMEA模型構建改良臨床護理路徑，具體流程為：(1)成立急診PCI綠色通道路徑護理小組。團隊成員固定，包含急診科護士8名，導管室護士4名，心內科護士2名，冠心病監護病房(coronary heart disease，CCU)護士2名為主，臨床營養師1名。所有護士均是年資>10年并具有本科以上學歷，由急診科護士長擔任組長，小組成員學習HFMEA相關知識，加深成員對HFMEA的理解；對小組成員進行AMI相關知識培訓，加強其對PCI搶救“時間窗”的理解，并使其具備緊急救護能力。(2)召開學科會議，分析AMI患者PCI救治流程治療延遲的原因主要為：①患者接診延遲；②輔助檢查結果獲取延遲；③轉運至導管室延遲；④PCI流程復雜。對關鍵因素進行分析并制定解決方案優化流程。(3)優化流程，并使用急診綠色通道。優化流程，急診科護士直接將PCI患者送至導管室，不經過病房護士；為PCI患者設置專門的綠色通道，如在急診室設置專門的床位和急救設備，窗口設置專門的繳費窗口，各種輔助檢查設置專門的標識，為PCI患者設置專門的轉運路徑并使用專門的電梯。急診PCI患者執行“先治療、再繳費”的原則。(4)接診護理路徑，至少兩名護士參與。符合PCI患者入院后，急診PCI綠色通道路徑護理流程立即啟動。①首診護士立即報告組內急診科醫生，一名護士在5 min內接好心電監護儀并給予患者常規吸氧，嚴密觀察患者生命體征變化并記錄相關數據，密切觀察患者有無意識障礙、面色蒼白、大汗、暈厥等情況；如果有異常立即報告醫生；另一名護士立即行全部導聯心電圖檢查，備好除顫儀等搶救設備并通知導管室護士做準備。②在患者入院5 min中內迅速建立左側上肢靜脈留置針靜脈輸液并抽血行常規檢查及血清心肌酶檢查。③遵醫囑迅速行碘造影劑過敏試驗及其他藥物治療。④向病人及家屬介紹病情及PCI的必要性，給予患者心理安慰、鼓勵，消除患者及家屬的猶豫、緊張的心理，盡快簽署手術知情同意書。(5)轉運至導管室護理路徑。由組內專職護士通過綠色通道專門的路徑、專門的電梯將患者轉運至導管室，轉運過程中確保吸氧裝置、心電監護儀固定妥善，并嚴密觀察患者生命體征變化，保證靜脈通道正常使，并隨身攜帶除顫儀。(6)導管室術前準備路徑：①導管室護士接到急診科護士預警后，立即展開術前準備并通知手術醫生；備好手術器材及藥品，并將利多卡因、腎上腺素、阿托品分別抽入注射器，放置在患者輸液側；②接通除顫儀，將其準備在備用狀態；③指派專人與急診科護士進行患者交接。(7)導管室PCI手術護理路徑：①患者到達導管室，交接完畢后即開始患者備皮及其他準備工作；②PCI過程中，由導管室護士嚴密觀察患者血壓、血氧、心電及有創血壓，做好術中記錄，發現異常及時報告醫生，并有預見性的做好應急和搶救準備；③術后拔出鞘管后，行橈動脈氣囊加壓止血器壓迫止血。(8)轉運至病房的護理路徑。治療結束后，根據患者病情，由導管室護士將患者轉入心內科或CCU繼續治療，與病房護士詳細交接患者術中情況及術后需密切觀察的情況，尤其注意橈動脈氣囊加壓止血的護理，病房護士遵醫囑執行其他護理措施。(9)出院的護理路徑。患者病情平穩達到出院指標，由病房護士遵醫囑進行用藥指導，并指導患者及時復診，通知小組專職臨床營養師進行出院指導，包括飲食指導、生活指導、心理指導、運動指導等。

1.3 觀察指標

(1)患者靜脈通道開放時間、心電圖用時和血清心肌酶獲取時間；(2)患者行PCI治療各環節用時：包含導管室護士準備時間、導管室-球囊擴張時間、門-球時間(door to balloon time，D-to-B時間)；導管室-球囊擴張時間指患者到導管室至球囊擴張的時間，D-to-B時間指患者入院到球囊擴張的時間；(3)患者PCI治療成功率和死亡率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者靜脈通道開放時間、心電圖用時和血清心肌酶獲取時間比較

觀察組患者靜脈通道開放時間、心電圖用時和血清心肌酶獲取時間均短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者救治時間比較

2.2 兩組患者行PCI治療環節用時比較

觀察組患者導管室護士準備時間、導管室-球囊時間、患者入院-球囊擴張時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者行PCI各環節用時比較

2.3 兩組患者PCI治療成功率和死亡率比較

觀察組患者治療成功率高于對照組患者(P<0.05)，且死亡率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PCI治療成功率和死亡率比較[n(%)]

3 討論

早期、快速疏通閉塞冠脈是改善AMI預后的關鍵[9]。AMI最佳治療時間是在起病3～6 h且最多不超過12 h行心肌再灌注治療，使閉塞的冠脈再通[10]。AMI患者若在2 h內恢復冠脈血供，可降低心肌細胞壞死率，若發病6 h內未進行及時有效的治療，患者的病死率和傷殘率均明顯升高[11]。縮短PCI的D-to-B時間，對提高AMI救治質量及預后有著重大意義[12]。常規護理路徑由于眾多因素的影響易導致PCI治療時間延遲，而HFMEA模型優化的護理路徑強調事前對高風險流程進行評估和改進，制定全面系統的流程，可減少失效的發生。

本研究中，觀察組患者建立靜脈通道時間明顯短于對照組的，這可歸因于輸液是搶救的重要措施之一，觀察組今早對AMI患者建立靜脈通道可快速實施藥物救治，提高搶救成功率。對AMI的早期診斷是治療的關鍵[13]。心前區劇烈且持久的疼痛、特征性心電圖改變及血清心肌酶變化可早期診斷AMI[14]。本研究顯示，觀察組患者心電圖用時及血清心肌酶獲取時間均優于對照組。究其原因可能為觀察組為AMI患者設置專門的床位，即刻行全導聯心電圖，啟動綠色通道，遵行“先治療、再繳費”原則和設置專門標識，減少了患者的住院等待、檢查等待、繳費等待所花費的時間，為救治患者贏得寶貴的時間。既往研究[15]也表明，基于HFMEA模型能縮短急性腦卒中患者入院至就診的時間，減少了患者檢查等待時間，為搶救贏得時間，提高治療效果，與本研究結果基本一致。本研究還顯示，觀察組患者行PCI治療各環節用時短于對照組，D-to-B時間縮短至(70.25±3.45)min，明顯低于國際指南建議的90 min。AMI一旦確診，需要在“時間窗”內盡快開展血管再灌注治療[16]。本研究將患者入院至導管室的流程簡化，由急診科護士通過綠色通道專門的路徑、專門的電梯直接將患者轉運至導管室，保證了轉運的效率，縮短了轉運時間。同時，導管室護士24 h輪班，在接到預警后，導管室即刻激活，值班護士立刻進行術前準備，節省導管室護士到崗及準備時間，進而縮短D-to-B時間，可盡快實施心肌再灌注，提高搶救效率，與陸燕等[17]研究類似。本研究同時顯示，觀察組患者PCI成功率高于對照組，死亡率低于對照組。基于HFMEA模型，各部門間緊密合作，急診科護士→導管室護士→病房護士的護理路徑明確，職責分明，提高各科室醫護的溝通。在急診PCI綠色通道路徑運行中，縮短患者各個環節的等待時間，各種延遲現象得到改善，保證在“時間窗”內進行心肌再灌注治療，為AMI患者行PCI治療贏得寶貴的時間，提高治療成功率，降低死亡率，改善患者預后[18]。程飛等[19]也指出，不同時間窗行PCI治療AMI患者預后不同，其中預后改善效果<6 h組>(6～12)h組>(12～24)h組，AMI后行PCI時間越早則PCI成功率越高，患者心功能恢復越好，心衰發生率越低，左室重構越低，總死亡率越低]。

綜上所述，將基于HFMEA模型改良的臨床護理路徑應用于AMI患者PCI圍術期，可提高急診救治效率，加快救治進程，提高PCI救治成功率，減少死亡率，改善預后。