熱量恒定下不同蛋白攝入量在肺結核合并糖尿病病人中的應用價值分析

曹春平，王延芳，董夢圓

隨著經濟發展進程的推進，我國居民生活水平明顯提高，營養過剩問題較多，糖尿病(DM)等代謝性患病人數持續增長，2015年—2017年，我國成人DM患病率已達12.2%，其中2型糖尿病(T2DM)占比較大，在DM的膳食營養干預管理中，一般需要控制能量的攝入，推薦15%～20%的蛋白質占比[1]。肺結核(PTB)是一種慢性消耗性傳染病，病人常表現出食欲下降、胃腸吸收功能不足和營養不良相關癥狀，而且結核病人常出現的低熱癥狀也會加快病人的消耗，使其營養情況進一步惡化，所以結核病人常需要補充大量的能量物質[2]。由于DM病人的免疫力較差，與正常人相比，活動性PTB的發病率可增加至3倍，其中性別、體質指數(BMI)及DM確診時間等因素對其有重要影響，肺結核合并糖尿病病人(PTB-DM)由于PTB本身的營養消耗問題以及DM病人的代謝紊亂等原因，常發生營養不良，其發病率可達60%上下，對于PTB病人的病情控制產生不利影響，容易造成PTB的初次治療失敗，其中蛋白質缺乏造成的營養不良占比較大，所以蛋白質相關的營養膳食管理對于PTB-DM的疾病控制和預后有著重要影響[3]。有證據顯示，在能量保持的基礎上添加1～1.5 g/(kg·d)蛋白質攝入可以促進疾病好轉[4]，現有以下實驗探究PTB-DM病人不同蛋白質膳食方案的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本科2018年8月—2020年8月接診的肺結核合并糖尿病病人中選取研究對象107例，用擲幣法將其分為對照組和觀察組，其中對照組53例，男40例，女13例；年齡18～75(55.87±11.93)歲；血糖控制方法有單純口服降糖藥20例，加用胰島素注射33例；體質指數(BMI)16～30(22.98±3.22)kg/m2。觀察組54例，男42例，女12例；年齡18～75(56.40±12.05)歲；BMI 16～30(22.74±3.16)kg/m2；血糖控制方法有單純口服降糖藥23例，加用胰島素注射31例。兩組病人年齡、性別、病程等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①同時符合PTB和DM相關診斷[5-6]；②可以經口進食；③愿意配合且簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重DM并發癥；②血液、免疫系統疾病引發的貧血等；③合并有惡性腫瘤；④因為胃腸疾病引發營養不良；⑤肝腎功能不全。本研究已經倫理委員會審核批準。

1.2 方法 為兩組病人進行疾病相關知識的宣教，遵醫囑采取相應的干預措施，為病人制定個體化營養膳食管理方案，必要時求助營養科醫師。①計算每個病人膳食的基礎熱量。首先計算病人標準體重(kg)，40歲及以上病人為身高(cm)-105，其他病人為身高(cm)-100。然后計算BMI值，并根據下表計算標準體重能量攝入并乘以110%為PTB-DM消耗，單位為kcal/(kg·d)(1 kcal=4.1 kJ)，病人體溫每上升1 ℃，總能量增加13%。②根據病人情況計算蛋白質攝入量，對照組標準為1.0 g/(kg·d)，觀察組標準為1.5 g/(kg·d)。③根據上述計算結果和病人喜好制定相應食譜。

表1 病人個體化營養膳食管理標準 單位：kcal/(kg·d)

1.3 觀察指標 ①糖脂代謝水平：干預前后分別抽取兩組病人清晨空腹靜脈血6 mL，測定其空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平，從用餐第一口食物開始計時，測定其餐后2 h血糖(2 hPBG)值。②人體測量指標：干預前后測量兩組病人體重、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)，記錄體重丟失率=[(干預后體重-干預前體重)/干預前體重]×100%。③氧化應激水平：兩組病人干預前后各抽取清晨空腹靜脈血5 mL，檢測其中超氧化物歧化酶(SOD)、血清維生素C(VC)、血清維生素E(VE)及丙二醛(MDA)水平。

表3 兩組病人干預前后人體測量指標比較

2 結果

3 討論

與單純的的PTB和DM病人相比，PTB-DM病人在治療過程中的營養風險增加，更容易導致營養不良和藥物損傷等并發癥的發生，使得抗結核治療的預后變差，不利于病人病情的干預和管理[7]。PTB和DM可以相互影響，其中不同嚴重程度的DM病人中PTB患病率最高可達36%，PTB病人中也有16%左右并發有DM[8-9]。其中DM病人由于糖和脂肪代謝紊亂，使體內能量過剩并降低組織抵抗力，使體內環境更利于結核桿菌生存，而且DM病人免疫功能下降，更易感染，此外DM的微血管和周圍神經病變使肺部環境變差，更易導致結核病發生，而PTB病人的感染癥狀會加重胰島細胞負擔并且使胰高血糖素水平上升，加重DM病人病情，而且諸多抗結核藥物容易引起腎功能損傷，促進糖代謝紊亂[10]。所以兩病共同治療的基礎是營養干預，控制食物總體熱量并調整蛋白質等物質的比例可以同時滿足兩者的營養需求，有利于病人的恢復[11]。

DM病人由于糖代謝紊亂等因素的影響，會導致包括糖脂代謝在內一系列內分泌物過程的異常，而PTB病人的感染等情況又會加重此過程，使得病人血糖和血脂水平上升，但是PTB病人消耗性疾病的特點，血脂水平上升不如血糖水平明顯[12-13]。在PTB的病理過程中，由于發熱感染情況的發生，蛋白質為主的營養物質的消耗量顯著增加，在臨床上常用體重、TSF、AMC等相關指標用作評價PTB病人的治療效果[14-15]。干預后觀察組體重、TSF、AMC、體重丟失率均優于對照組，提示經基礎熱量+1.5 g/(kg·d)的蛋白質攝入量可有效降低病人體重下降情況，改善營養狀態。PTB病人因機體呈高分解代謝特點，大量瘦體組織遭受分解，蛋白質供能達到總能量消耗的15%以上甚至高達25%～30%，極易出現負氮平衡。據報告在PTB病人中，有38%病人并發低蛋白血癥，蛋白質分解的主要終產物是尿素氮(BUN)，當機體處于應激狀態時，蛋白質分解增加，BUN合成增多，血漿BUN水平可增高，其變化可直接反映機體蛋白質代謝情況[16]。通過基礎熱量+1.5 g/(kg·d)的蛋白質攝入量干預可以有效增加神經肽Y和飽食激素等物質的分泌，促使病人減少包括果糖在內其他食物的攝入，可快速補充機體所消耗的蛋白質，有效緩解蛋白質進行性分解過程，減低體重丟失程度，糾正營養不良事件的發生[17]。

在PTB病人的病灶中，由于結核分枝桿菌的作用，往往會產生過量的氧化自由基超出人體自身的調節能力，發生氧化應激反應[18-19]。其中PTB-DM病人胰島功能受損，使得線粒體偶聯反應大量增加，調劑能力減弱，氧化應激水平更甚，造成體內VC、VE等抗氧化物質減少，MDA等反應產物增加，此外病人營養水平降低也會導致包括SOD抗氧化酶和氨基酸產物水平的降低[18-19]。觀察組病人干預后MDA水平較干預前降低，VE、VC和SOD水平均較干預前升高，且干預后觀察組各項指標水平變化幅度大于對照組(P<0.05)。高熱量、高優質蛋白飲食一方面可以有效緩解病人營養狀況，增加SOD等抗氧化酶的合成，增強抗氧化反應，另一方面，蛋白質等物質的足量補充可以改善體內無氧代謝情況，減少氧化自由基的產生，進而降低MDA等氧化應激反應產物水平，使VC和VE水平回升。

綜上所述，基礎熱量+1.5 g/(kg·d)蛋白質膳食方案可以有效改善PTB-DM病人的糖脂代謝水平，恢復病人營養不良狀態，降低氧化應激水平，臨床療效佳。