急診高危患兒院內轉運意外影響因素分析及護理對策

鄧素丹，馬慧娜，牟麗紅

急診科是醫院診療工作的重點窗口之一，是急危重癥病人的首診科室之一。兒科急診是急診科的特殊分區，急診高危患兒為明確診斷和進一步進行專科治療，通常需要進行院內轉運，雖然院內轉運的時間相對較短暫，但是其中存在不可預估的風險，貫穿于轉運前，轉運中和轉運后的各個環節[1]。臨床研究指出，高危病人的存活率和預后質量與其在病情變化時能否得到及時有效專業的救治密切相關，而轉運的效率，質量和安全狀況則是病人能否獲得及時診治的重要因素[2]。然而在轉運過程中由于高危患兒病情不穩定，轉運中監護手段不到位，轉運人力物力資源短暫性缺乏等因素的影響，急診高危患兒在轉運的過程中極易出現轉運意外事件[3]。目前臨床中關于急診危重癥病人的轉運管理已有一定的研究，但大多研究群體集中于成年病人，研究方向集中于轉運的流程管理等，對于轉運不安全問題的深層因素的探究較少[4-5]。基于此，本次研究對本院近2年收治的急診高危患兒院內轉運意外情況進行了調查，并對其影響因素進行了深入的分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以本院兒科急診2020年10月—2021年10月收治的240例高危患兒為調查對象，其中男136例，女104例，患兒年齡8個月至11歲(6.21±2.57)歲。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫學倫理原則(知情原則和保密原則)，且經本院倫理委員會批準同意，入選患兒家屬均對參與本次研究的利弊有所了解，同意并簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準 ①急診入院需轉運治療的患兒；②年齡≤14歲；③有監護人陪同就醫；④監護人愿意配合轉運和急救；⑤患兒監護人認知正常，能夠配合相關詢問和調查，能夠提供真實資料。排除標準：①現場監測數據與實際病情不符的患兒；②由于多種原因導致資料數據收集不全的患兒；③無監護人陪同或監護人無法配合調查研究的患兒。

1.3 調查內容和方法 取得本院相關領導和部門的同意和支持，向來本院兒科急診進行急救的高危患兒家屬說明此次調查的目的、內容和意義，取得患兒家屬同意后將符合納入和排除標準的病例納入研究。對240例高危患兒院內轉運期間進行全程跟蹤記錄、通過查看患兒病歷記錄，詢問患兒家屬和全程跟蹤記錄相關儀器數據準確收集調查需要的資料。調查前對參與調查研究的人員進行培訓，主要培訓內容為各種轉運意外的觀察，識別和判定標準等。

調查內容包括患兒性別、年齡、就診時間、初步診斷，就診時兒童早期預警評分(PediatricEarly Warning Score，PEWS)，轉運時長，轉運陪送人員，開始轉運時間，轉運結束時間，轉運工具，管路攜帶情況，輔助通氣情況，物資攜帶情況，轉運前和轉運結束后體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、血氧飽和度，加拿大急診預檢標尺(Canadian triage and acuity scale,CTAS)分級等。院內轉運意外事件包括心搏驟停、口唇發紺、血氧飽和度下降度>5%、墜床、供氧中斷、管路意外(堵塞或脫離)、窒息、意識改變、血壓下降>20%等。

表1 急診高危患兒院內轉運意外單因素分析 單位：例(%)

表2 變量賦值表

表3 急診高危患兒院內轉運意外多因素Logistic回歸分析

2 結果

3 討論

3.1 急診高危患兒院內轉運意外發生情況 馬莉等[6]對急診危重癥病人院內轉運中不良事件發生情況調查顯示，其轉運不良事件發生率為19.5%，這一結果較高于本次研究結果，可能是由于研究群體或樣本量具有較大差異。但不可否認急診高危病人的轉運安全問題是急診管理中應該格外重視的問題。本次研究對240例急診高危患兒調查顯示，有26例患兒在院內轉運過程中發生了轉運意外，發生率為10.83%，其中以管路意外最多見，其次為供氧中斷、意識改變、窒息、血氧飽和度下降、心搏驟停和血壓下降。由此可見，急診高危患兒院內轉運意外發生率較高，轉運意外種類較多，臨床中應加以重視。

3.2 急診高危患兒院內轉運意外影響因素 本次研究通過單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，急診高危患兒在院內轉運中轉運意外的發生與患兒自身病情和轉運人員，工具、物資等因素有明顯相關性，其中患兒CTAS病情分級、PEWS評分、轉運陪送人員、物資攜帶、轉運工具均是急診高危患兒院內轉運意外的獨立性影響因素。

3.2.1 患兒因素 臨床相關研究指出，病人病情越危重，在轉運過程中不良事件的發生風險越高[7]。CTAS病情分級是臨床中急診科常用的病情分級方法，謝丹等[8]對CTAS在急診分診的效果調查顯示，該標準在兒童病人中的敏感度OR值為0.35，特異度OR值為0.92，與成年病人相差無幾，由此表明CTAS可有效預測和評估患兒的病情嚴重程度。本次研究結果顯示，CTAS分級越高，急診高危患兒院內轉運意外發生風險越高，CTAS根據病人病情嚴重程度分為了5級或5類，級別或類別越高表明病人的病情越危重，因此在轉運過程中也有可能隨時發生病情的惡化，最終影響轉運安全。PEWS評分是針對于兒童病人常見的病情評估工具，胡紅玲等[9]對PEWS評分在危重癥患兒病情識別中的價值研究顯示，該標準在患兒病情預測中的靈敏度為85%,特異度為95%，由此可見該標準對危重癥患兒病情評估的重要價值。同時本次研究結果也顯示，PEWS評分越高，急診高危患兒院內轉運意外發生風險越高，PEWS評分標準結合了小兒病人的特點，內容涵蓋了患兒呼吸，循環，意識等方面的內容并給出了詳細的評估標準，因此該評估方式的快速性和有效性得到了臨床廣大學者的認可[10]。然而急診高危患兒的個體情況以及病情嚴重程度對于院內轉運來說基本屬于不可控的指標和因素，臨床醫護人員只能夠通過相關病情評估工具和標準來對患兒病情進行詳細的評估和準確的掌握，以充分準備轉運工作[11]。

3.2.2 轉運人力物力相關因素 本次研究結果顯示，轉運陪送人員經驗資質不足，轉運物資攜帶不充分和轉運工具不合適均是急診高危患兒院內轉運意外的危險因素，結果與李旭蓉等[12]的類似研究結果基本一致。這表明急診高危患兒院內轉運的人力物力配置對轉運安全具有至關重要的影響。陳嵐等[13]的相關研究也表明，急診轉運陪送人員的年資和專業度與病人轉運意外的發生有很大相關。急診輔助護士往往年資較低，急診專科基礎知識薄弱，專業急救技能欠缺，處理緊急突發事件的能力也不足，同時對患兒轉運過程中轉運風險的預見性也較差，因此在轉運過程中容易發生意外事件。然而臨床相關研究顯示，由于急診工作繁忙，在急診危重病人的院內轉運過程中，合格醫護人員陪送轉運的配備率較低，同時急診護理人員對危重患兒轉運工作的認識也嚴重不足，部分工作人員有時會考慮到患兒陪同家屬較多，而忽視了陪同家屬缺少專業應對能力的問題，因此患兒在轉運過程中往往存在不同程度的風險[14]。平車和輪椅是急診科常見的轉運工具，然而運送工具的部分功能，性能缺失和選擇不當，往往很容易導致患兒軀體受損，發生墜床、管路脫落、缺氧等意外事件，導致患兒出現二次傷害或病情加重，還會導致患兒生命體征的監測受到干擾。尤其是輪椅轉運，患兒體位的變化影響護士對其病情的及時觀察和準確判斷，對于高危患兒來說，輪椅轉運的舒適度和安全性往往會低于平車轉運，因此臨床護士在對病人進行轉運的過程中應恰當選擇轉運工具。臨床相關研究顯示，急診危重癥病人在院內轉運過程中約一半意外事件的發生與轉運物品和藥品攜帶不充分有關，即缺少各種便捷的監護設備和完備的急救藥物準備[15]，如攜帶管路的病人在轉運過程中管路可能會缺少負壓吸引而導致堵塞不通暢，轉運時長意外延長而導致供氧不足、輸液藥物攜帶不夠，輸液泵輸液架缺少等問題常常出現，因此在發生突發事件時由于缺少相關物品而無法及時有效應對該事件，最終延誤急救時機，導致意外事件的發生和病情加重[16]。

3.3 急診高危患兒院內轉運意外預防護理對策 鄧先鋒等[17]關于急診危重癥病人轉運安全管理的最佳證據總結研究指出，高危病人的院內轉運工作應從轉運設備維護、轉運風險評估、轉運前準備、轉運中監測治療、轉運交接記錄等方面入手。

3.3.1 轉運設備維護 將急診科所有設備的維護和管理責任到人，每一類設備專人專管，以保證所有設備都易于獲取，性能完備，并能夠定期檢查，針對高危病人必須使用符合要求的轉運床。

3.3.2 轉運風險評估 高危患兒在轉運前必須有全面準確的風險評估，由1名經驗豐富的兒科醫師對患兒目前病情狀況進行準確評估和記錄，以確定轉運期間的風險水平而決定轉運時機或如何做好轉運工作。風險評估還需要結合陪同轉運工作人員的能力，根據評估分級確定和配備相應資質的轉運陪送人員和轉運物資裝備。承菊芳等[18]研究指出，在對急診患兒的轉運過程中，通過兒童早期預警評分評估患兒病情進行轉運，能夠有效減少轉運過程中意外事件的發生。

3.3.3 轉運前準備 李清華等[19]研究指出，兒科急診患兒的轉運安全管理工作應做到無縫對接，建議相關科室在轉運前進行提前溝通聯系，各自備好相應的人員物資。同時急診科也應建立和完善轉運指南和流程，運用轉運記錄單等工具來規范轉運工作和流程，相關表單最好涵蓋轉運前、轉運中和轉運后的所有工作，詳細記錄患兒病史概述、轉運原因、轉運人員、轉運設備、初步診斷、生命體征、治療和醫囑、轉入科室、轉入后生命體征、安全注意事項等內容，急診醫護人員應定期對轉運流程進行標準質量改進[20]。患兒在轉運前應該進行適當的生命復蘇和穩定，降低轉運中病情變化的風險，此外所有的緊急護理任務也應該在患兒交接前完成。

3.3.4 轉運中監測治療 臨床學者建議，針對急診高危病人的轉運，應該至少有2名人員負責轉運陪送，其中1名必須為專業人員，另1名可為輔助人員，轉運的總體責任應該由轉運責任護士負責，轉運陪送人員必須熟悉設備的應用，確保在氣道安全、復蘇和其他緊急情況等方面有豐富經驗。此外，轉運過程中應盡量為患兒提供原有的監測治療措施，以保證監測連續性，轉運過程中注意保暖護理[21]。

3.3.5 轉運交接記錄 陸群峰等[22]相關研究指出，兒科急診患兒的轉運交接工作中，通過SBAR溝通模式可有效提升轉運交接人員交接內容的全面性，減少相關不良事件，提高參與交接人員對交接工作的滿意度。臨床中建議轉運交接工作時全部交接人員均應在場，信息傳輸可通過轉運記錄單等工具來標準化，交接內容需要保證全面完整，且需要清晰的口頭表達結合書面記錄，患兒相關物品、藥品、檢查單等應全部移交給接收人員，以保證交接工作的順利完成。

綜上所述，急診高危患兒院內轉運意外發生率高，主要受患兒自身疾病和轉運人員、轉運工具和轉運準備等因素的影響，臨床醫護人員應針對相關因素優化轉運流程，加強轉運意外的防護措施，以減少轉運意外發生，提高轉運安全。