血液透析聯合血液濾過吸附 在尿毒癥合并頑固性高血壓患者中的臨床應用

蔣紅蓮，梁勁松，羅賢珊

（黔南州人民醫院腎內科，貴州黔南州 558000）

尿毒癥是在終末期腎病中發生的一種綜合征，是指與慢性腎臟疾病患者發生的全身器官功能障礙相關的體征和癥狀。由于尿毒癥患者體內一氧化氮含量減少、內壁縮血管肽類縮血管物質含量增加、動脈粥樣硬化過程加速等現象的發生，會導致患者伴發頑固性高血壓[1]。因此，有效控制尿毒癥替代治療患者的血壓是治療的關鍵。血液透析采用彌散和對流原理可清除血液中代謝廢物、有害物質及過多水分，但血液透析只允許分子量為15 000以下的小分子物質通過[2]。而血液灌流是指用樹脂吸附劑將患者的血液引入灌洗器，彌補了血液透析的不足，但因其價格昂貴，故血液灌流治療的頻次有一定限制[3]。血液濾過吸附是通過吸附柱吸附蛋白結合類中的大分子毒素，吸附后將含白蛋白、氨基酸、維生素等再回輸至下端透析器，清除小分子毒素，且維持機體電解質及酸堿平衡[4]。基于此，本研究旨在探討血液濾過吸附聯合血液透析對尿毒癥期合并頑固性高血壓患者血壓、平均動脈壓、腎功能及血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、甲狀旁腺素（PTH）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年4月至2021年12月黔南州人民醫院收治的100例尿毒癥合并頑固性高血壓患者的臨床資料，依據治療方法分為血液灌流組（血液透析+血液灌流）、血液濾過吸附組（血液透析+血液濾過吸附），各50例。血液灌流組患者中女性20例，男性30例；年齡28～70歲，平均年齡（43.14±6.23）歲；原發病：高血壓腎病16例，糖尿病腎病18例，原發性腎小球腎炎9例，風濕性腎損害4例，其他3例。血液濾過吸附組患者中女性23例，男性27例；年齡30～78歲，平均年齡（43.92±6.52）歲；原發病：高血壓腎病16例，糖尿病腎病20例，原發性腎小球腎炎10例，風濕性腎損害3例，其他1例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比。本研究經黔南州人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《腎衰尿毒癥臨床治療學》[5]中關于尿毒癥的診斷標準，同時符合《中國高血壓防治指南2010》[6]中關于頑固性高血壓的診斷標準者；②無精神病史者。排除標準：①存在禁忌證者；②合并惡性腫瘤者；③嚴重肝功能障礙者；④心功能不全者等。

1.2 治療方法 血液灌流組患者采用血液透析+血液灌流治療，使用血液透析機[威高日機裝（威海）透析機器有限公司，型號：DBB-27C]進行血液透析，4 h/次， 3次/周，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量設定為500 mL/min，血流量設定為200～250 mL/min； 同時于血液透析最后2 h應用血液灌流器（健帆生物科技集團股份有限公司，型號：HA230）進行血液灌流，2 h/次，1次/周，根據血壓的波動水平適時調整降壓藥物的組合方案和劑量。血液濾過吸附組患者采用血液透析聯合血液濾過吸附治療。血液透析同對照組，同時聯合血液濾過吸附治療。血液濾過吸附采用血液透析濾過裝置（意大利貝而克有限公司，型號：FORMUA THEPRAPY），治療時采用1支雙腔血液透析器（上海沫錦醫療器械有限公司，型號：SupPRA17）聯合1支高親和力的樹脂吸附柱進行血液濾過吸附治療，所串聯吸附柱產品名稱為1次性使用超濾液灌流器（上海和祥醫療器械有限公司，型號：Selecta）。血液濾過吸附治療方法：4 h/次，1次/周，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量設定為500 mL/min，血流量設定為200～250 mL/min，血液濾過后稀釋，置換液流速設定為血流量的1/3，根據血壓的波動水平適時調整降壓藥物的組合方案和劑量。治療1個月后評估療效。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療后的臨床療效。顯效：治療后患者惡心、嘔吐、食欲下降、雙下肢浮腫加重、乏力等癥狀基本消失，血壓正常；有效：治療后患者上述癥狀改善，但還有輕微癥狀，血壓基本恢復正常；無效：治療后患者上述癥狀變化不明顯，仍然無法有效控制血壓[6]。治療總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前與治療后血壓、平均動脈壓水平，采用血壓計測量。③比較兩組患者治療前與治療后腎功能指標，包括血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min轉速離心5 min，取上清液，采用雙縮脲法檢測血清BUN水平，采用堿性苦味酸法檢測血清SCr水平。④比較兩組患者治療前與治療后血漿PRA、ATⅡ、PTH水平。血液采集同③，抗凝處理，以3 000 r/min的轉速，離心10 min，取血漿，采用化學發光法檢測血漿PRA、ATⅡ、PTH水平。

1.4 統計學分析 使用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計量資料與計數資料分別以（±s）、[例（%）]表示，兩組間比較分別采用t、χ2秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 血液濾過吸附組患者治療后的臨床總有效率為92.00%，高于血液灌流組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平比較 與治療前比，治療后兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平均降低，且血液濾過吸附組低于血液灌流組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平比較（mmHg，±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 舒張壓 收縮壓 平均動脈壓治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過吸附組 50 108.86±9.23 75.12±4.75 172.02±18.75 123.05±4.54 140.35±9.05 91.23±3.24血液灌流組 50 110.15±9.25 86.52±6.14 170.23±20.56 137.62±5.23 140.12±8.86 100.45±5.64 t值 2.089 0.042 2.301 0.041 2.831 0.051 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腎功能指標比較 與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、SCr水平均降低，且血液濾過吸附組低于血液灌流組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標血清水平比較（±s）

表3 兩組患者腎功能指標血清水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：肌酐。

組別 例數 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過吸附組 50 33.04±5.23 24.03±4.85 801.62±110.56 416.45±77.78*血液灌流組 50 32.75±5.56 28.61±3.34 801.23±105.75 614.85±62.45*t值 2.503 0.051 3.321 0.028 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平均降低，且血液濾過吸附組低于血液灌流組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較（±s）

表4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。PRA：腎素活性；ATⅡ：血管緊張素Ⅱ；PTH：甲狀旁腺素。

組別 例數 PRA（ng/mL） ATⅡ（ng/L） PTH（pmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過吸附組 50 3.41±0.23 1.62±0.13* 69.75±11.14 32.42±7.41* 627.25±20.64 386.15±36.02*血液灌流組 50 3.40±0.25 2.05±0.32* 72.23±10.75 40.23±8.03* 640.15±19.86 400.25±30.02*t值 0.208 8.573 1.133 5.054 2.301 2.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

絕大多數尿毒癥患者只能依靠血液凈化替代治療來維持生存，該療法包括血液透析、血液灌流及腹膜透析等。然而，有研究表明，尿毒癥患者多死于心臟病，其中很多患者會經歷從高血壓到左心室肥大，再到充血性心衰這一過程[7]。臨床中治療尿毒癥頑固性高血壓的嘗試包括血液透析-灌流串聯、血液濾過聯合血液透析、腹膜透析等，但對頑固性高血壓的控制結果仍不夠理想。例如血液灌流中目前臨床使用的血灌器每次最多只能應用2～2.5 h，對尿毒癥中大分子毒素的清除率有一定的局限性；而血液透析無法過濾較大的生物分子，其治療效果不夠理想。因此，針對頑固性高血壓合并尿毒癥，尋找新的替代治療成為臨床解決問題的迫切需求。

血液濾過吸附是集對流、吸附、彌散原理于一體的清除尿毒癥毒素的全新治療模式。其通過上端高截留濾器提取出含有20%白蛋白的血漿，能夠選擇性清除大分子量的毒素和脂溶性蛋白結合毒素，從而改善腎功能；相對于全血血液灌流，血液濾過吸附能夠有效減輕血細胞破壞，可減少白蛋白損失，可降低替代治療患者的發生貧血概率。此外，血液濾過吸附可全范圍內清除中大分子尿毒癥毒素、蛋白結合類毒素、炎性因子等，同時保留了白蛋白、氨基酸及水溶性維生素等營養物質，使患者不易出現營養不良[8]。本研究結果顯示，治療后血液濾過吸附組患者治療后的臨床總有效率高于血液灌流組，舒張壓、收縮壓、平均動脈壓水平低于血液灌流組（P＜0.05），提示血液濾過吸附聯合血液透析治療可提高其臨床療效，改善血壓水平。與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、SCr水平均降低，且血液濾過吸附組低于血液灌流組（P＜0.05），說明血液濾過吸附能更好的改善患者腎功能，清除體內毒素，效果 更佳。

此外，尿毒癥會引發機體內一氧化氮等舒血管物質含量減少，但血漿ATⅡ、內壁縮血管肽類等誘發血管收縮的大分子含量會增加，從而導致舒、縮血管活性物質失衡，進而引起小血管的過度收縮。并且，尿毒癥患者常伴隨著血漿RA、PTH等物質的潴留，以及交感神經興奮性增加，進一步誘發頑固性高血壓的發生[9]。而血液濾過吸附可重建舒、縮血管物質的平衡，增加舒血管物質含量，有效清除患者機體內毒性分子，從而降低交感神經興奮性，改善蓄積現象，降低血漿RA、PTH、ATⅡ含量[10]。本研究結果顯示，血液濾過吸附組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平治療后低于血液灌流組（P＜0.05），提示血液濾過吸附聯合血液透析治療可有效清除患者體內尿毒癥毒素，維持機體內環境的穩定。

綜上所述，血液濾過吸附聯合血液透析治療尿毒癥合并頑固性高血壓患者，可有效改善血壓、腎功能，清除體內毒素，治療效果顯著，但目前血液濾過吸附屬于較新的治療技術，還需要臨床進一步深入研究。