全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念在胃癌患者中的應(yīng)用效果

容艷芳，梁偉俊

（江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東江門 529099）

胃癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，現(xiàn)階段，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌常采用的一種方式，其可通過(guò)切除胃癌病灶組織控制患者病情進(jìn)展，但其在臨床應(yīng)用中易因手術(shù)視野和操作空間受制，而導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳[1]。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)主要是在腹腔鏡下，通過(guò)腹部小切口對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除、淋巴結(jié)清掃，以重建胃腸功能、緩解患者的臨床癥狀[2]。醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念主要是通過(guò)醫(yī)生與護(hù)士全力協(xié)作，以更好地服務(wù)患者，提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而有利于促進(jìn)患者的恢復(fù)，改善其預(yù)后。基于此，本研究旨在探討全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念在胃癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象均從江門市中心醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的96例胃癌患者中選取，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（48例）和試驗(yàn)組（48例）。對(duì)照組患者中，男性28例，女性20例；年齡35～74歲，平均年齡（61.84±10.98）歲； 分化類型：低分化10例，中分化18例，高分化20例；病理分期：I期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期8例。試驗(yàn)組患者中，男性29例，女性19例；年齡36～74歲，平均年齡（61.47±10.85）歲；分化類型：低分化9例，中分化20例，高分化19例；病理分期：I期13例，Ⅱ期9例，Ⅲ期17例，Ⅳ期9例。比較研究對(duì)象的以上資料可得知，兩組間沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。此項(xiàng)研究均經(jīng)患者及家屬知情同意。本研究已取得江門市中心醫(yī)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌者；②腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移者；③伴有胃部不適、疼痛、嘔吐等癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在幽門梗阻者；②合并其他胃疾病者；③接受治療前有放療、化療史者；④凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，予以常規(guī)麻醉，并進(jìn)行消毒、鋪巾，行一切口（10 mm，位置：在臍孔上），并進(jìn)行穿刺（10 mm），制備腹腔鏡切口，建立二氧化碳?xì)飧梗胖们荤R器械（在患者左右側(cè)腹部），實(shí)施手術(shù)，建立主操作孔：左鎖骨的中線肋下約2 cm，并探查腹部。

予以對(duì)照組患者腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療：使用超聲刀（湖南安百醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：BN-CSD-JS09）順橫結(jié)腸，游離大網(wǎng)膜，至十二指腸球部（向右）、脾下極（向左），對(duì)N4組相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行清除，掀開(kāi)結(jié)腸系膜的前葉、胰包膜，提起胃大彎（向上），將胃短血管（兩支）橫斷，對(duì)胃大彎側(cè)進(jìn)行游離。解剖胃結(jié)腸的靜脈干，鈦夾夾閉（網(wǎng)膜右靜脈向其交匯處），對(duì)靜脈進(jìn)行離斷，清除根部N6組相關(guān)淋巴結(jié)，對(duì)胃網(wǎng)膜的右動(dòng)脈進(jìn)行解剖，并進(jìn)行夾閉和橫斷（利用鈦夾），解剖胃十二指腸的動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和固有動(dòng)脈，對(duì)N8和N5組相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行清除。根部鈦夾夾閉，切斷胃右血管，解剖腹腔干和胃左動(dòng)靜脈（沿肝總動(dòng)脈朝左），對(duì)N7和N9組相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行清除，鈦夾夾閉胃左血管，而后將其離斷，胃部下拉，打開(kāi)肝胃韌帶（順左肝下），再進(jìn)至小網(wǎng)膜囊。游離肝十二指腸的韌帶，對(duì)N12組相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行清除，清理胃周網(wǎng)膜組織（順胃小彎側(cè)），對(duì)N1和N3組相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行清除。作一切口（4～6 cm，上腹正中），并保護(hù)切口，將胃提至切口外，而后吻合消化道，常規(guī)留置引流管，并逐層關(guān)腹。予以試驗(yàn)組患者全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)：游離胃、淋巴結(jié)清除等過(guò)程的具體方法與對(duì)照組一致，待清除結(jié)束后，對(duì)十二指腸降部進(jìn)行充分游離，橫斷十二指腸（離幽門3 cm位置），夾閉并切斷胃體（離腫瘤近端＞5 cm），封閉病變組織后，將其移往下腹部，戳孔（胃殘端、十二指腸殘端），吻合胃和十二指腸后壁，閉合切口（胃和十二指腸前壁），待吻合口通暢、張力合適、無(wú)出血時(shí)，取出病變組織，常規(guī)留置引流管，并逐層關(guān)腹。兩組患者均予以術(shù)后抗感染等常規(guī)處理，并于術(shù)后隨訪1年。

1.2.2 護(hù)理方法 于住院期間，予以兩組患者醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理：①術(shù)前教育。成立醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念小組，通過(guò)各種方式（健康教育短片、宣傳版畫、醫(yī)護(hù)宣教等）讓患者了解醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念。②心理護(hù)理。護(hù)理人員依據(jù)患者實(shí)際情況，制定圍手術(shù)期的康復(fù)計(jì)劃，并為其詳細(xì)講解手術(shù)流程、術(shù)前飲食、術(shù)中患者配合、應(yīng)急處理、術(shù)后活動(dòng)等圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。③查房護(hù)理。護(hù)理人員制定交班制、查房制等。④隨訪護(hù)理。護(hù)理人員依據(jù)患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)與隨訪計(jì)劃，以對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)、遠(yuǎn)端切緣距離情況。②術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。術(shù)后1 d、3 d、5 d，采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，待其血液凝固后，進(jìn)行離心（3 000 r/min，10 min），而后得到血清，血清CRP水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法；血清WBC水平檢測(cè)采用白細(xì)胞計(jì)數(shù)分析儀。③并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1年內(nèi)，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生吻合口瘺、感染、胃癱、出血、肺部并發(fā)癥等并發(fā)癥情況。④ 近期生存率。于術(shù)后6個(gè)月、1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者生存率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件。用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以（±s）為表示形式；用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以[例（%）]為表示形式，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端切緣距離與對(duì)照組相比較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者的淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 消化道重建時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)（個(gè)） 遠(yuǎn)端切緣距離（cm）試驗(yàn)組 48 18.78±3.58 269.64±34.58 27.75±4.42 6.47±0.75對(duì)照組 48 13.89±2.57 218.47±31.39 28.48±4.54 4.39±0.58 t值 7.688 7.591 0.798 15.199 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后血清CRP、WBC水平比較 血清CRP水平：兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d呈先升高后降低趨勢(shì)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清WBC水平：兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d呈逐漸降低趨勢(shì)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后血清CRP、WBC水平比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后血清CRP、WBC水平比較（±s）

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05，與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) CRP（mg/dL） WBC（×109/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d試驗(yàn)組 48 4.81±0.56 12.82±3.47* 5.86±0.53*# 9.42±1.14 8.16±0.97* 5.73±0.64*#對(duì)照組 48 5.73±0.51 17.65±3.33* 7.49±0.64*# 13.16±1.58 10.27±1.18* 7.37±0.82*#t值 8.415 6.958 13.590 13.299 9.570 10.923 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者近期生存率比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年生存率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者近期生存率比較[例（%）]

3 討論

胃癌主要是由不良飲食習(xí)慣、感染、遺傳等因素導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生惡性腫瘤病變的一種病 癥[4]。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是一種治療胃癌的有效手段，其具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，但其在臨床應(yīng)用中會(huì)導(dǎo)致部分患者發(fā)生吻合口瘺、出血等并發(fā)癥，從而不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)主要是通過(guò)全腹腔鏡技術(shù)指導(dǎo)，獲取清晰的手術(shù)視野，可保證充足的腫瘤切緣距離，進(jìn)而有助于切除病變及淋巴結(jié)等組織，提高胃癌根治術(shù)的整體治療效果，延長(zhǎng)生存期。全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)均是依靠腹腔鏡進(jìn)行操作，盡管操作難度不一，但手術(shù)的整體目標(biāo)基本一致，故安全性也類似[6]。醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念主要是將快速康復(fù)外科、醫(yī)護(hù)一體化、微創(chuàng)外科理念相結(jié)合，以制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，達(dá)到良好的護(hù)理效果[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端切緣距離與對(duì)照組相比較長(zhǎng)（P＜0.05），術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月、1年生存率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與吳云光等[8]研究結(jié)果基本一致。

血清CRP、WBC水平均可作為機(jī)體的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到組織創(chuàng)傷等刺激時(shí)，其水平可急劇升高，加劇炎癥反應(yīng)進(jìn)程，使得病情惡化，進(jìn)而不利于患者術(shù)后恢復(fù)。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)雖是一種創(chuàng)傷性操作，但其具有切口小的特點(diǎn)，可減小手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷刺激，進(jìn)而有利于減輕炎癥損傷，加快術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d、5 d試驗(yàn)組患者血清CRP、WBC水平與對(duì)照組相比，處于更低水平（P＜0.05）。

綜上所述，在醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科理念下，與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相比，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可延長(zhǎng)胃癌患者消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端切緣距離，并減輕手術(shù)對(duì)患者造成的炎癥損傷；而二者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率，術(shù)后6個(gè)月、1年生存率相當(dāng)。但由于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在應(yīng)用中的技術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者的技能要求較高，故需臨床進(jìn)一步研究（多中心、大規(guī)模等）以驗(yàn)證其臨床效果。