超聲引導臂叢神經阻滯麻醉對上肢骨折固定術患者 血流動力學水平及應激反應的影響

梁 豪，溫新松

（惠州市第三人民醫院麻醉科，廣東惠州 516000）

臂叢神經阻滯麻醉是上肢手術常用麻醉方案，該方式于臂叢神經周圍注入局部麻醉藥，讓臂叢神經支配的區域出現傳導阻滯，從而起到麻醉作用[1]。傳統臂叢神經麻醉阻滯通常是用神經刺激器、解剖學輔助進行定位，而這一方式往往存在較高的阻滯失敗率，且還可能引起氣胸、神經損傷等嚴重并發癥[2]。相關研究表明，采取超聲引導的方式可使醫師明確穿刺針尖走形、藥物擴散路徑，上述方式一方面能保證麻醉效果，避免不必要損傷情況；另一方面也避免阻滯不全現象的發生，為手術治療的順利進行奠定堅實基 礎[3]。本次研究旨在探討經超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉對行上肢骨折固定術血流動力學、應激反應的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年4月惠州市第三人民醫院收治的60例擇期行上肢骨折固定術的患者，進行前瞻性研究。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡20～65歲，平均年齡（41.96±2.12）歲； 骨折類型：肱骨骨折15例，橈骨骨折11例，尺骨骨折4例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡21～65歲，平均年齡（42.15±2.13）歲；骨折類型：肱骨骨折14例，橈骨骨折10例，尺骨骨折 6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經惠州市第三人民醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合上肢骨折的診斷標準[4]，并經CT、MRI檢查確診為上肢骨折；②具備良好手術指征者。排除標準：①骨結核及骨腫瘤疾病者；②合并血液及免疫系統疾病者；③合并精神疾病者。

1.2 麻醉方法 術前準備：所有患者在入院時均保持臥床，采取影像技術掌握患者骨折及骨折周圍粘連情況；在術前連接好監護裝置，密切監測并且記錄各項生命體征；術前8 h禁食、禁飲并做好手術室準備工作，進入手術室前仔細核對患者信息。麻醉操作：對照組患者應用常規臂叢神經阻滯麻醉方式，輔助患者取仰臥體位，頭部偏向一側，選擇甲狀舌骨肌、前中斜角肌間作為穿刺點。借助7號穿刺針，進行垂直穿刺，進針深度控制在1.0～1.5 cm，借助枕頭進行固定，以確保無腦脊液及氣體。應用0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：5支/盒）2 mL+1%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295，規格：5 mL∶0.1 g）25 mL混合液麻醉，將上述混合液注入（肌內注射）體內。聯合靜脈泵入右美托咪定輔助鎮痛鎮靜。

觀察組患者則采取經超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥體位，標記肌間位置，在超聲探頭上涂抹耦合劑，超聲探頭頻率為10 Hz，充分消毒后依據實際情況控制好掃描的深度，掃描患者肌間溝臂叢神經，顯示動靜脈橫斷面，選取呈低回聲的5～6根神經束；在第1肋骨的上方，依據超聲圖像進行引導，調整進針深度及進針方向，逐漸抵達臂叢目標神經；將1%利多卡因2 mL與0.375%羅帕卡因25mL混合液注入，退針至神經束，超聲檢查下動態監測麻醉藥擴散情況。兩組患者均是觀察臂叢神經完全被麻醉藥覆蓋后停止用藥，參照規范實施上肢骨折固定術。術后均應用抗生素預防感染，術后24 h保持肢體固定，后續可逐漸活動上肢以促進上肢功能的恢復。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果。優：術中無需追加鎮靜藥，手術過程主觀無疼痛不適；良：手術實施過程存在輕微的疼痛，需要在手術過程追加小劑量丙泊酚進行鎮痛；差：手術過程存在較明顯的主觀疼痛，術中在追加鎮痛劑仍舊難以忍受。優良率=[（優+良）例數/總例數]×100%。②麻醉阻滯起效時間。統計兩組患者的橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間。③血流動力學。統計兩組患者術前與術中的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）與心率（HR）指標情況。④應激反應。于手術當天與術后3 d均采集患者空腹靜脈血液4 mL，經3 000 r/min的速度持續離心15 min分離血清，采取酶聯免疫吸附法檢測血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平；應用電化學發光法測定血清皮質醇（COR）水平。⑤術后并發癥。包括驚厥、躁動、喉返神經損傷。并發癥總發生率=（總發生例數/總例數）×100%。

1.4 統計學分析 使用SPSS 20.0統計學軟件做數據分析，計量資料用（±s）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用校正χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組麻醉優良率高于對照組，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較 觀察組患者在橈神經、正中神經、尺神經的麻醉阻滯起效時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較（min，±s）

表2 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較（min，±s）

組別 例數 橈神經 正中神經 尺神經觀察組 30 2.16±0.53 3.81±0.72 6.12±1.02對照組 30 2.64±0.61 4.46±0.86 7.25±1.23 t值 4.309 4.139 5.031 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動力學指標變化情況比較 與術前比較，兩組患者術中的SBP、DBP、HR均降低，且觀察均低于對照組，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標變化情況比較（±s）

表3 兩組患者血流動力學指標變化情況比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）術前 術中 術前 術中 術前 術中觀察組 30 124.56±8.26 122.86±8.14* 74.12±6.82 72.99±6.71* 77.62±8.41 74.15±8.51*對照組 30 124.16±8.21 123.01±8.17* 73.96±6.81 73.03±6.75* 77.48±8.26 74.26±8.56*t值 0.266 0.100 0.128 0.032 0.092 0.070 P值 0.790 0.920 0.898 0.974 0.926 0.944

2.4 兩組患者應激反應指標情況比較 與手術當天比較，兩組患者術后3 d血清E、NE、COR均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者應激反應指標情況比較（±s）

表4 兩組患者應激反應指標情況比較（±s）

注：與手術當天比較，*P＜0.05。E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；COR：皮質醇。

組別 例數 E（ng/mL） NE（ng/mL） COR（pg/mL）手術當天 術后3 d 手術當天 術后3 d 手術當天 術后3 d觀察組 30 42.15±5.32 40.21±5.15* 53.12±9.33 49.36±8.95* 192.25±25.62 184.45±24.15*對照組 30 70.12±9.25 59.25±7.84* 74.12±12.56 63.21±10.18* 254.45±32.25 224.45±30.02*t值 16.561 13.301 9.157 7.451 10.563 7.298 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者術后并發癥情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后并發癥情況比較[例（%）]

3 討論

上肢骨折是常見的一種骨折類型，該疾病對患者的生活及工作造成巨大影響。目前，臨床對上肢骨折主要是采取手術治療方式，而在手術治療上，合理的麻醉方法非常關鍵[5]。對于上肢骨折的患者，手術治療往往使得患者容易出現明顯的抗拒心理，容易出現因害怕手術疼痛而不安的情緒，進而造成心率及血壓的增高，為此臨床中也需要配合藥物進行干預。

經臂叢神經阻滯麻醉是上肢骨折手術治療的首選麻醉方法，此種麻醉方法具有效果確切及操作簡單等方面的優點[6]。在臂叢神經阻滯麻醉中，羅哌卡因與地佐辛是常用藥物方案，經臂叢神經阻滯方式可以維持血流動力學的穩定，而經超聲引導方式，可以通過影像輔助使注射部位準確，控制注射深度，取得良好的麻醉效果。本次研究結果顯示，觀察組患者麻醉優良率高于對照組；兩組在術前與術中血流動力學指標上無顯著差異（P＞0.05），提示超聲引導麻醉能夠提高麻醉的效果且對患者的血流動力學指標影響較小。分析原因如下：主要是臂叢神經阻滯麻醉的操作上，常規方式卻顯露出一些缺陷，因為傳統麻醉組織方式，可能存在定位不準的情況，麻醉醫師盲目探查穿刺者交感神經位置，穿刺針定位目標點需反復多次穿刺方可探查成功，這樣給患者帶來較大損傷，這樣使得阻滯時間較長，不利于患者的早日恢復。而超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，可以使得定位精準，在給予麻醉藥物干預上，可以在準確部位予以合適劑量的藥物干預，這樣使得麻醉效果突出，盡快實現對患者的麻醉，使得手術可以盡快進行[7]。本次研究結果顯示，在患者橈神經、正中神經、尺神經的阻滯起效時間上，觀察組各時間均明顯短于對照組（P＜0.05），提示經超聲引導下神經阻滯麻醉對麻醉輔助的效果更滿意。對于行上肢骨折內固定術治療的患者，手術治療不可避免會對患者造成創傷，而創傷作為一種重要應激源，往往會引起應激指標的變化，而E、NE、COR作為常見應激指標，在手術實施及術后可見指標的明顯增高，因此采取合理的方式減輕手術應激反應是臨床中關注的焦點話題之一[8]。本次研究結果顯示，治療后兩組患者在手術當天與術后3 d的血清E、NE、COR水平上明顯低于對照組（P＜0.05），提示經超聲引導下神經阻滯麻醉對上肢骨折固定術患者，可以有效減輕患者應激反應。分析原因主要是經超聲引導下穿刺方式，使得給藥精準，避免反復穿刺給患者造成的不適，減輕應激反應，使得患者可早日恢復。本次研究結果還顯示，觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示超聲引導下臂叢神經阻滯可降低并發癥發生率。分析原因是超聲引導下的麻醉方式，術中麻醉醫師經超聲引導可避免刺傷無關組織及大血管，這樣可以避免術后驚厥、躁動、喉返神經損傷等并發癥情況。此外超聲引導麻醉方式還可通過精準定位，確保麻醉阻滯效果及安全性，這樣對于患者的 恢復有重要幫助。

綜上所述，針對臨床中采取上肢骨折內固定術治療的患者，臨床治療中采取經超聲引導下臂叢神經阻滯的麻醉方式，可以取得滿意的麻醉效果，麻醉方式對患者血流動力學指標影響小，減輕機體應激反應，值得應用。