免充喉罩與氣管內插管用于全身麻醉下經氣管鏡超聲引導針吸活檢的臨床研究*

高源，喬輝，劉鵬飛，肖雅文，李天佐

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科，北京 100038）

經氣管鏡超聲引導針吸活檢（endo-bronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是一種將超聲技術應用于支氣管鏡的檢查方法。該方法將支氣管的檢查范圍拓展到了氣道旁，2007年美國胸科醫師協會將其推薦為縱隔及肺門淋巴結活檢的常規方法[1]。近年來，因其較縱隔鏡和胸腔鏡等外科手段更安全和準確，且微創，并發癥少，對肺癌等疾病的診斷高效可靠[2]，已被越來越多的國內醫生所接受[3]。然而，EBUSTBNA 所用的檢查鏡較普通纖維支氣管鏡更粗，超聲下反復針吸操作時間較長，刺激大，患者易產生激烈嗆咳[4]，大多數醫師選擇在全身麻醉下進行操作。但針對全身麻醉操作中免充喉罩和氣管插管兩種通氣方式比較的報道較少。本研究通過比較免充喉罩和氣管插管用于全身麻醉下EBUS-TBNA 對患者血流動力學、氣道峰壓、麻醉恢復時間和圍手術期不良反應的影響，探討兩種方法的優越性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月－2021年4月本院擬行全身麻醉下EBUS-TBNA的患者64例，采用隨機數表法將患者分為免充喉罩組（L 組，n=32）和氣管插管組（T組，n=32）。其中，男39 例，女25 例，年齡38～79歲，體重48～94 kg，美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級，無嚴重心、腦、肝和腎功能異常。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

患者術前常規禁食、禁水8 h。入室后監測心電圖、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數（bispectralindex，BIS），開放外周靜脈。面罩吸氧3 min，給氧去氮，氧流量6 L/min，后緩慢靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg（酌情考慮血流動力學），順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，面罩正壓通氣，待肌肉松弛劑起效，患者下頜松弛后，置入免充喉罩（4 號，40～100 kg）或氣管導管（8.0 號，方便EBUS-TBNA檢查鏡進出）。經特殊L 型帶側孔連接管（附圖）連接麻醉機（Ohmeda）螺紋管控制呼吸，潮氣量7.0～8.0 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，流量3 L/min，術中以 丙 泊 酚4.0～5.0 mg/（kg·h）、瑞 芬 太 尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續泵注維持，術中維持BIS 在40～60，因操作吸引導致麻醉機風箱不能正常工作時，改手控呼吸，盡量保證潮氣量和氧供。穿刺檢查結束后停藥。待患者自主呼吸恢復、意識清楚后，拔出喉罩或氣管插管。

附圖 L型帶側孔連接管Attached fig.L-shaped connecting pipe with a side hole

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉誘導前（T0）、誘導后插入喉罩/氣管導管前（T1）、誘導后插入喉罩/氣管導管后即刻（T2）、超聲支氣管鏡置入即刻（T3）、針吸活檢時（T4）、拔管即刻（T5）和拔管后10 min（T6）的HR、SDP、DBP 和SpO2。記錄插入免充喉罩/氣管插管后（P1）、活檢鏡置入后（P2）和拔出活檢鏡后（P3）的氣道峰壓；記錄兩組患者呼吸恢復時間、拔出喉罩或氣管插管時間、術中瑞芬太尼和順式阿曲庫銨使用量，并記錄術中嗆咳、低氧血癥（SpO2＜95%）、拔管躁動和術后惡心嘔吐的發生情況。

1.4 統計學方法

選用SPSS 21.0 軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；不滿足正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

T 組T2和T5時點SDP、DBP 和HR 明顯高于L 組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者其他時點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者各時點SpO2均在正常水平，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups in each time point （±s）

表2 兩組患者各時點血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups in each time point （±s）

組別SBP/mmHg L組（n=32）T組（n=32）t值P值DBP/mmHg L組（n=32）T組（n=32）t值P值HR/（次/min）L組（n=32）T組（n=32）t值P值SpO2/%L組（n=32）T組（n=32）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 129.9±17.0 127.1±20.3 0.15 0.882 111.8±14.9 109.1±17.2 0.61 0.541 132.8±22.7 152.3±21.5 4.83 0.000 133.2±23.2 124.9±19.7 1.81 0.075 131.3±18.4 137.3±13.5 1.47 0.147 140.7±13.2 159.2±22.0 3.96 0.000 137.2±16.3 136.0±21.7 0.11 0.916 77.5±12.4 75.3±16.4 0.63 0.531 63.0±10.4 59.0±13.7 1.46 0.149 77.4±14.4 89.7±16.2 3.27 0.002 76.2±16.3 73.8±13.5 0.64 0.529 76.3±15.1 74.5±12.3 0.61 0.548 79.2±12.3 93.6±18.9 3.49 0.001 78.9±9.3 80.1±17.9 0.64 0.528 69.1±10.4 73.3±9.1 0.66 0.509 65.0±14.4 69.3±12.6 1.35 0.181 72.9±12.3 98.0±7.1 4.50 0.000 73.2±18.6 74.0±17.2 0.33 0.746 78.4±16.0 75.6±13.8 0.90 0.373 90.8±13.7 100.5±18.9 2.18 0.033 75.7±8.9 80.3±11.3 1.46 0.150 98.2±1.1 98.6±1.1 1.48 0.145 98.3±1.6 98.1±1.2 0.54 0.594 98.6±0.3 98.7±0.2 0.24 0.812 98.6±1.4 98.2±1.1 1.31 0.194 96.7±1.5 96.2±1.0 0.66 0.515 96.7±1.3 97.1±1.5 1.04 0.301 96.2±1.0 96.8±1.5 1.47 0.148

2.2 兩組患者氣道峰壓比較

兩組患者P2時點氣道峰壓均增高，與P1時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在P2點，T 組氣道峰壓明顯高于L 組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者氣道峰壓比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of the peak airway pressure between the two groups （cmH2O，±s）

表3 兩組患者氣道峰壓比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of the peak airway pressure between the two groups （cmH2O，±s）

注：?與同組P1時點比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別L組（n=32）T組（n=32）t值P值P1 P2 P3 16.4±3.2 16.2±3.2 0.24 0.815 15.2±3.0 13.4±4.1 1.86 0.067 25.7±5.8?32.7±6.9?2.15 0.036

2.3 兩組患者呼吸恢復時間與清醒拔管時間比較

T 組呼吸恢復時間與清醒拔管時間均長于L 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者呼吸恢復時間與清醒拔管時間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of the breathing recovery time and extubation time between the two groups （min，±s）

表4 兩組患者呼吸恢復時間與清醒拔管時間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of the breathing recovery time and extubation time between the two groups （min，±s）

組別L組（n=32）T組（n=32）t值P值呼吸恢復時間3.7±1.9 12.2±3.5 12.81 0.000清醒拔管時間10.5±3.6 19.0±1.4 2.61 0.016

2.4 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫銨使用量比較

T 組術中瑞芬太尼使用量大于L 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中順式阿曲庫銨使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫銨使用量比較 （±s）Table 5 Comparison of the dosage of remifentanil and cis-atracurium between the two groups （±s）

表5 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫銨使用量比較 （±s）Table 5 Comparison of the dosage of remifentanil and cis-atracurium between the two groups （±s）

組別L組（n=32）T組（n=32）t值P值瑞芬太尼使用量/μg 201.2±53.8 306.5±87.0 5.86 0.000順式阿曲庫銨使用量/mg 12.5±1.4 11.9±2.3 0.33 0.740

2.5 兩組患者圍手術期不良反應比較

全身麻醉機械通氣下行EBUS-TBNA，兩組患者均未出現術中嗆咳、體動、低氧血癥（SpO2＜95%）和反流。L組惡心嘔吐1例，T組2例。T組拔管躁動4例，L組0例，發生率明顯高于L組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者圍手術期不良反應比較 例（%）Table 6 Comparison of perioperative adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

EBUS-TBNA 是通過氣管鏡，將超聲探頭置入氣道，獲得氣管壁及氣管鄰近組織結構的超聲圖像，準確區分腫物、淋巴結和血管的位置關系，并在超聲實時引導下進行穿刺活檢。從上世紀90年代至今，其憑借安全、微創和診斷率高等優勢，逐漸應用于臨床[5]。但EBUS-TBNA 使用的氣管鏡較普通氣管鏡更粗，尖端部外徑達6.9 mm，插取部外徑6.3 mm，且需要在超聲定位下反復探查，操作時間長，對患者的刺激明顯大于普通氣管鏡[6-7]。FEDI等[8]報道，EBUSTBNA的并發癥發生率為0.22%～1.44%，檢查時未對患者進行監護和不合適的麻醉方式是造成并發癥發生的主要原因[9]。有研究[10-11]表明，在全身麻醉下行EBUS-TBNA，診斷率高，操作時間短，術中出血風險低[12]，患者和術者的滿意度更高[13]。

傳統的氣管插管能保證患者氣道通暢，便于進鏡。而EBUS-TBNA 檢查鏡更粗，外徑最粗達6.9 mm，以至于氣管插管選用的型號較普通全身麻醉氣管插管大。因此，在麻醉插管和拔管前的時間點刺激更強，對患者血流動力學變化影響更明顯，術中需維持較深的麻醉深度，不利于術后早期恢復。由于氣管插管勢必要占用喉部、聲帶和部分主氣管，使EBUS-TBNA的操作范圍受到了一定的限制。

免充喉罩作為一種新型氣道管理工具，是由特殊的醫用級熱塑性彈性材料制造而成，通氣的密閉壓可達到30 cmH2O，已廣泛應用于臨床[14]，但將其應用于EBUS-TBNA 的報道較少。免充喉罩具備普通喉罩的優點：能保證氣道通暢，順利建立氣道通路，減少術中因氣道梗阻導致的缺氧，在聲門上操作不會刺激聲門和氣道，能減少血流動力學波動，避免心血管不穩定事件的發生[15]。免充喉罩的足靴狀流線型構造契合咽部結構，置入操作簡單，適用范圍廣（4號適用于40～100 kg），基本覆蓋常規成人體重范圍[16]，其前部較為柔軟，設計有空腔，可收集、儲存口咽部分泌物，降低術中反流誤吸的風險[17-18]，且沒有充氣氣囊，對喉部黏膜壓迫小，拔除后出血和咽痛的發生率低[19]。同時，吸附式設計在正壓通氣時，隨著呼吸變化而改變壓力，與咽部黏膜貼合良好，氣道壓越高，密封性越好，呼氣時硅膠帽自動萎縮，對口腔黏膜傷害更小[20]。基于免充喉罩以上特點，筆者認為，其可能更適用于全身麻醉下EBUS-TBNA。

本文對比了免充喉罩與氣管插管全身麻醉下行EBUS-TBNA 的臨床效果。結果顯示：T 組T2和T5時點SBP、DBP 和HR 均明顯高于L 組，差異有統計學意義，這可能增加心血管不穩定事件的發生率，拔管躁動也較L 組明顯增加。為保證術中循環的穩定，T組較L組需要更深的麻醉深度來維持。因此，術后呼吸恢復時間和清醒拔管時間也明顯較L組長，術后惡心嘔吐發生率高。L 組在P2時點氣道峰壓低于T 組，考慮原因為：T 組雖然選擇了更大管徑的氣管插管，但橫截面積還是遠小于免充喉罩，在P2時點L組氣道峰壓增加幅度較T組小，減少了呼吸道損傷[21]。由于免充喉罩有與咽部契合的固定弧度，在EBUS-TBNA檢查鏡進入聲門時，鏡體頭端與喉罩弧度存在一定角度，需操作者充分潤滑鏡體，調整頭端至合適角度方能順利進入，這點較氣管插管的直接進鏡稍需技巧。本研究的不足在于：監測的各項指標均為無創指標，未檢測血液中二氧化碳分壓、離子及兒茶酚胺等指標的變化，將在下一步的研究中逐一實現。

綜上所述，免充喉罩應用于全身麻醉EBUSTBNA，能維持圍手術期血流動力學穩定，減少術后不良反應，縮短患者麻醉清醒拔管時間。同時，因為操作時與術者共用氣道，術中有可能發生出血等情況。因此，全身麻醉下行EBUS-TBNA，術前準備一定要充分，提前備好不同型號的氣管插管等搶救設備，以保證手術安全、高效和舒適地進行。在充分的術前準備、熟練的操作和術后充分止血吸引的前提下，免充喉罩應用于全身麻醉下EBUS-TBNA，較氣管插管更易于維持患者血流動力學穩定，縮短麻醉恢復時間，是圍手術期較為安全、可行的麻醉管理方式。