高分辨率磁共振成像輔助腹腔鏡低位直腸癌手術的效果分析*

梁良，傅麗暉，王波，馮盼盼，李琪

（寧波市醫療中心李惠利醫院1.影像科；2.普外科，浙江 寧波 315041）

直腸癌是臨床普外科常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發病率和死亡率，且由于直腸與肛門相連，病變極易累及肛門組織，多數為低位直腸癌，臨床表現為便血、大便次數增多、肛門墜脹和里急后重等，需要及時治療，以獲得較佳的療效與預后[1]。臨床中，治療低位直腸癌的主要方式為手術治療，傳統的開腹手術具有較好的臨床療效，但患者所受創傷巨大，且術后有明顯疼痛感，恢復緩慢[2]。腹腔鏡手術因其創傷小、美觀，且術后恢復較快，被廣泛應用于臨床，患者術后疼痛減輕，恢復較快，更易被患者所接受[3]。但無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，患者術后失去肛門均會影響正常排便，影響了其正常生活。近年來，人們對保留肛門提出了更高的要求，保肛手術在臨床中應用范圍越來越廣，但手術風險較大，需要對患者病情有確切掌握，才能獲得較佳的手術效果[4]。高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是一種可重復、易操作，且使用范圍十分廣泛的診斷方法，其具有較高的軟組織分辨率和高空間，檢查過程中采用T2WI 成像，與腸管走行平行、垂直，視野相對較小，但能夠多方位和多序列成像，可將腸外和腸腔浸潤情況清晰地顯示出來，有助于更精準地實施手術，提高安全性，改善預后[5-6]。高分辨率MRI具有無創性和高準確性，且軟組織分辨率高，可多方位成像，能夠幫助醫師了解直腸癌患者的腫瘤大小、形態、生長方式和分期等信息，對臨床治療有一定的指導意義。本研究分析了高分辨率MRI輔助腹腔鏡低位直腸癌手術的效果，以期為臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2020年1月本院收治的118例低位直腸癌患者的臨床資料，均采用腹腔鏡手術治療。術前行高分辨率MRI 檢查的為MRI 組（n=52），術前未行高分辨率MRI 檢查的為非MRI 組（n=66）。MRI組中，男29例，女23例，年齡37～81歲，平均（56.23±3.92）歲；非MRI組中，男37例，女29 例，年齡35～80 歲，平均（57.49±4.08）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①經臨床診斷為低位直腸癌者；②年齡≥18 周歲者；③于本院順利完成腹腔鏡低位直腸癌切除保肛術者；④術前無遠處轉移灶者；⑤術前未行新輔助治療者；⑥預計生存期≥3個月者；⑦臨床資料和隨訪資料均完整者。排除標準：①合并其他影響肛門功能的肛腸疾病者；②合并嚴重心血管疾病或肝腎功能不全者；③合并免疫系統疾病或急慢性疾病者；④中途轉院或資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 高分辨率MRI 檢查使用3.0 T超導MRI掃描儀（型號：Signa HDxt 3.0T；廠家：美國GE）進行檢查，檢查前禁食禁水6 h。斜軸位DWI，TE 90 ms，TR 2 000 ms，層間距1 mm，層厚6 mm，b=0 s/mm2，800 s/mm2；冠狀 位T2WI，TE 90 ms，TR 5 000 ms，層間距1 mm，層厚3 mm，最小掃描視野18 cm；軸位T1WI，TE 70 ms，TR 600 ms，層間距1 mm，層厚6 mm；軸位T2WI，TE 90 ms，TR 5 000 ms，層間距1 mm，層厚3 mm，最小掃描視野18 cm；肛門括約肌冠狀位T2WI，TE 95 ms，TR 5 000 ms，層間距1 mm，層厚3 mm，最小掃描視野20 cm；增強掃描，以2 mL/s經靜脈注射0.2 mmol/kg釓噴酸葡胺，掃描視野為16 cm×16 cm～20 cm×20 cm。采用小視野高分辨率成像，以獲得最佳直觀圖像。

1.2.2 圖像分析由本院經驗豐富的1名主任醫師和1名副主任醫師采用雙盲法分析圖像，以兩人意見一致為主。

1.3 觀察指標

以術后病理檢查結果作為金標準，比較高分辨率MRI 檢查對腹腔鏡低位直腸癌手術患者T 分期、N 分期和環周切緣受累的診斷效果，并比較兩組患者圍手術期各指標和排便情況。

1.3.1 T 分期黏膜下層受侵為T1期；肌層受侵為T2期；漿膜下或無腹膜被覆的直腸周圍組織受侵為T3期；漿膜層被穿透或其他組織/器官受侵為T4期。

1.3.2 N 分期無區域淋巴結轉移為N0期；存在1～3個區域淋巴結轉移為N1期；存在≥4個區域淋巴結轉移為N2期。

1.3.3 環周切緣觀察環周切緣是否受累。

1.3.4 圍手術期及排便情況記錄圍手術期及排便情況。其中，手術時間為開始實施麻醉至逐層關閉切口的時間，術后第1次排便時間為患者蘇醒至首次排便的時間，日排便次數為凌晨0 點至次日0 點內的排便總數。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件包分析數據，計數資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高分辨率MRI對T分期的診斷

高分辨率MRI對T分期的診斷率為84.62%（44/52）。其中，對T1期和T4期的診斷正確率為100.00%；21例T2期患者中，診斷正確率為85.71%（18/21），誤診的3例為T3期，為過低分期；22例T3期患者中，診斷正確率達77.27%（17/22），誤診的5例為T2期，為過高分期。見表2。

表2 高分辨率MRI對T分期的診斷 例（%）Table 2 High-resolution MRI diagnosis for T staging n（%）

2.2 高分辨率MRI對N分期的診斷

高分辨率MRI 對N 分期的診斷率為73.08%（38/52）。其中，24 例N0期患者中，診斷正確率達66.67%（16/24），誤診的8 例為N1期，為過低分期；21 例N1期患者中，診斷正確率達71.43%（15/21），誤診的6例為5例N0期（過高分期）和1例N2期（過低分期）；7 例N2期患者中，診斷正確率達100.00%。見表3。

表3 高分辨率MRI對N分期的診斷 例（%）Table 3 High-resolution MRI diagnosis for N staging n（%）

2.3 高分辨率MRI對環周切緣受累的診斷

高分辨率MRI 對環周切緣受累的診斷率為94.23%（49/52）。其中，對環周切緣未受累與環周切緣受累的診斷正確率達100.00%。見表4。

表4 高分辨率MRI對環周切緣受累的診斷 例（%）Table 4 High-resolution MRI diagnosis for peripheral margin involvement n（%）

2.4 兩組患者圍手術期各指標比較

MRI組患者的手術時間短于非MRI組，術中出血量少于非MRI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者圍手術期各指標比較 （±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

表5 兩組患者圍手術期各指標比較 （±s）Table 5 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

組別MRI組（n=52）非MRI組（n=66）t值P值手術時間/min 106.48±20.41 140.21±25.50 2.50 0.023術中出血量/mL 41.87±11.56 66.05±14.36 2.56 0.015術后排氣時間/d 2.17±0.62 2.20±0.84 1.94 0.060住院時間/d 17.62±1.42 17.15±1.68 1.87 0.071

2.5 兩組患者排便情況比較

MRI組患者的第1次排便時間和每次排便時間短于非MRI組，日排便次數少于非MRI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者排便情況比較 （±s）Table 6 Comparison of defecation between the two groups （±s）

表6 兩組患者排便情況比較 （±s）Table 6 Comparison of defecation between the two groups （±s）

組別MRI組（n=52）非MRI組（n=66）t值P值第1次排便時間/h 35.78±3.66 46.08±4.21 2.80 0.006每次排便時間/min 4.02±1.03 5.66±1.21 2.41 0.030日排便次數/次2.33±0.86 3.64±1.15 2.13 0.041

2.6 典型病例

患者男，58 歲。低位直腸癌，高分辨率MRI 矢狀位可見系膜多發明顯強化腫大淋巴結（圖1A），高分辨率MRI 橫軸位顯示：腫瘤不均勻強化（圖1B），多見直腸系膜血管影。術后病理診斷為T3期，可見腫瘤侵犯括約肌間隙，且距肛提肌1 mm以內（圖2）。腹腔鏡手術中括約肌間溝分離步驟見圖3。

圖1 高分辨率MRI檢查Fig.1 High resolution MRI

圖2 病理學檢查（HE×400）Fig.2 Pathological examination（HE×400）

圖3 腹腔鏡下括約肌間溝分離Fig.3 Separation of sphincter sulcus under laparoscopy

3 討論

既往有學者[7]指出，直腸癌的發生與基因遺傳、社會環境和飲食習慣等密切相關，手術治療是主要方式，但由于低位結腸癌患者的解剖位置特殊，手術難度較大。傳統的開腹手術創傷較大，且并發癥多，術后恢復緩慢。近年來，隨著微創技術的進步，腹腔鏡設備越來越精細，在臨床中應用廣泛，其不僅能夠擴大術中視野和視角，減少狹窄骨盆產生的空間限制，還能夠將骶前解剖層次及周圍神經、血管、組織和器官等結構清晰地顯示出來，幫助術者尋找解剖層面和手術入路，避免造成不必要的損傷。與傳統手術相比，腹腔鏡低位直腸癌手術可減少患者術后并發癥的發生，加之患者對保肛有要求，腹腔鏡下直腸切除保肛手術亦在臨床中逐漸應用，被廣大患者和臨床醫師所接受[4，8]。但腹腔鏡手術需要準確選擇手術入路，確保將包含臟層筋膜的腸系膜完整切除，術野要清晰，避免對盆腔神經造成損傷[9]。高分辨率MRI技術具有較高的信號強度和較大的信噪比，能夠有效縮短圖像的獲取時間，且具備較佳的軟組織分辨率，對直腸癌患者局部情況的評估和手術實施有重要指導意義[10-11]。本文分析了高分辨率MRI輔助腹腔鏡低位直腸癌手術的效果，以期為臨床治療提供參考。

對直腸癌患者實施保肛手術的前提是確保根治性切除，術后局部復發與手術切除范圍密切相關，是否保肛與患者術后復發和長期生存率無明顯相關性。因此，建議：對低位直腸癌患者盡可能實施保肛治療[12]。腫瘤累及側切緣和遠、近切緣是直腸癌患者局部復發的預測因子之一，實施保肛手術應嚴格遵守TME 的原則，將直腸系膜完整切除，并以遠、近切斷和環周切緣情況對手術安全性進行判斷[13]。因此，術前準確判斷腫瘤累及范圍，對手術順利開展和獲得較佳預后有重要意義。通過術前高分辨率MRI 檢查，能夠幫助醫師選擇手術方法，界定手術范圍，初步判斷是否能夠根治性切除腫瘤和實施保肛治療，可幫助患者在保肛術后獲得較佳的預后，提高生活質量。本研究顯示，高分辨率MRI對T分期、N分期和環周切緣受累的診斷準確率均較高。考慮原因為：高分辨率MRI具有較多的成像參數，且信息豐富，對于軟組織的對比度和分辨率較高。因此，醫師能夠通過高分辨率MRI檢查，對腫瘤位置進行準確判斷，進而準確評估腫瘤浸潤深度、直腸系膜距離、環周切緣、盆腔側壁淋巴結及系膜淋巴結是否轉移等情況，從而幫助醫師術前明確患者T分期。在腹腔鏡治療直腸癌的手術中，使用高分辨率MRI輔助診斷和治療，可獲得有效的術前信息，為術中治療及術后預測提供幫助。

本研究顯示，術前行高分辨率MRI能縮短手術時間，減少術中出血量，縮短第一次排便時間和每次排便時間，減少日排便次數。通過高分辨率MRI 檢查，能在術前清晰判斷淋巴結情況，徹底清除淋巴結，獲得腫瘤遠端正常腸端的安全距離，并依據腫瘤擴散轉移規律，確保直腸切緣與腫瘤下方距離能夠滿足切緣陰性的要求[9]。同時，借助高分辨率MRI檢查，可較好地分辨神經血管，避免術中對腹腔神經叢造成損傷，利于術后恢復。

綜上所述，高分辨率MRI能夠較好地診斷低位直腸癌患者的T分期、N分期和環周切緣受累情況，縮短腹腔鏡的手術時間，減少術中出血量，改善術后排便情況。